糖尿病患者急性卒中后血糖监测及管理的最佳证据总结

卢舒颖，刘宁，廉民学

（1.遵义医科大学珠海校区 护理学系，广东 珠海 519041；2.西安交通大学第一附属医院 神经外科，陕西 西安 710000）

高血糖是糖尿病患者急性卒中后的常见问题[1]。证据表明[2-3]，高血糖不仅是卒中的独立危险因素，还会增加卒中再发风险。据报道[4]，我国急性卒中住院患者中糖尿病患病率高达45.8%。相比于无糖尿病的患者，此类患者由于普遍年龄较大、基础疾病较多、机体耐受能力较差，若急性期血糖水平控制不佳，往往容易发展为危重症脑卒中，不良预后风险大大增加[5]。1项全球大样本多中心随机对照试验研究表明[6]，以往强化降糖治疗方案并未改善卒中结局，却使严重低血糖风险增加。因此，稳定糖尿病合并急性卒中患者血糖水平成为临床重要议题。目前国内外对于糖尿病合并急性卒中患者最佳血管控制方案尚不明确，我国指南缺乏对急性期血糖监测时机、药物干预及行肠内营养期间血糖控制干预等方面的具体建议[7]。此外，横断面调查结果显示[8]，我国卒中单元护士对血糖监测技能掌握不佳，单元对护理人员血糖管理培训及考核制度不健全，对糖尿病患者急性卒中后血糖监测及管理的护理实践指导研究较少。因此，本研究通过循证护理学的方法，检索国内外相关资源，结合我国临床实际情况，对有关糖尿病患者急性卒中后血糖监测及管理的最佳证据进行总结，以期为规范临床对此类患者的血糖监测及管理提供科学有效的理论指导。

1 方法

1.1 检索资源 按照“6S”金字塔模型[9]，利用计算机检索Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、CINAHL、Medline、PubMed、英国国家卫生与保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence,NICE）、中国知网（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、万方数据库（Wan-fang Data）、循证医学数据库（Evidence-based Medicine,EBM）、中国生物医学数据库（China Biology Medicine disc,CBM）、英国糖尿病协会（Joint British Diabetes Societies,JBDS）、波兰糖尿病协会（Polskie Towarzystwo Diabetologiczne,PTD）、美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）、美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）、欧洲卒中组织（European Stroke Organization,ESO）、欧洲糖尿病研究所协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）关于急性卒中合并糖尿病住院患者血糖管理的所有证据。以“actue stroke/stroke/actue ischemic stroke”“diabetes mellitus/diabetes/DM”“blood glucose/hyperglycemia/hypoglycemia”为英文关键词，结合“guideline/clinic disicion/systematic review/randomized controlled trial/summary/consensus”检索英文数据库。以“急性卒中/急性缺血性卒中/卒中”“糖尿病”“血糖/高血糖/低血糖”为中文关键词，结合“指南/临床决策/系统评价/随机对照试验/总结/共识”检索中文数据库。检索时限为建库至2020年2月25日。

1.2 文献的纳入与排除标准 纳入标准：以急性卒中合并糖尿病的住院患者为研究对象；发表语言为中英文；文献类型为近5年的临床决策、指南、系统评价、随机对照试验、证据总结和专家共识。排除标准：信息不全、无法获取全文及文献质量评价不过关的文献。

1.3 文献的质量评价标准 指南采用英国2010年更新的《临床指南研究与评价系统》（The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument，AGREE II）[10]进行评价。此量表共6个领域，23个条目及2个指南整体评价条目。2名研究员按每个条目7分（1-代表很不同意，7-代表很同意）的标准，计算每个得分领域的标准化百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）100%。最后研究员根据标准化百分比结果进行推荐：大部分领域标准化百分比均≥60%为A级推荐；大部分领域的标准化百分比在30%～60%为B级推荐；大部分领域的标准化百分比<30%为不推荐。系统评价的质量评价标准采用AMASTAR（Assessment of Multiple Systematic Review）量表进行评价[11]。随机对照试验和专家共识的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心相对应的评价工具进行评价[12]。临床决策和证据总结的质量评价通过追溯其证据所依据的原始研究文献，根据原始文献的类型选择相应的文献质量评价标准进行质量评价。

1.4 证据质量的评价过程 证据质量的评价由2名研究员（均接受过循证护理相关培训）独立完成。当对证据评价意见有冲突时，通过第3方，即本院的专家小组（由2名南方医院JBI循证导师库成员和1名神经外科教授组成）进行商议和裁决；当不同来源的证据结论有冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先[13]。

1.5 证据的提取与汇总 采用内容分析法，对文献进行仔细阅读分析，遴选出与我国国情相符合的证据内容，删除与急性卒中合并糖尿病住院患者血糖管理主题无关、与我国卒中单元护理常规不符、与我国临床情景不符的证据内容。2名研究员根据筛选后的文献内容进行整合与提取，汇总相关证据，结合澳大利亚JBI证据预分级及推荐级别系统（2014版）[14]进行证据等级及推荐级别的评定：根据不同的研究设计将证据等级分为Level1～5，并根据研究设计的可靠性和严谨性分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。如有争议，将通过本院专家小组进行决议；最终汇总糖尿病患者急性卒中后血糖监测及管理的最佳证据，供临床借鉴。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 共纳入13篇文献[15-27]，其中临床决策1篇、指南6篇、系统评价1篇、随机对照试验2篇、证据总结1篇和专家共识2篇，具体文献信息见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入6篇指南[16-21]，具体评价结果见表2。

2.2.2 系统评价的质量评价结果 研究纳入1篇来自Cochrane Library系统评价[22]；该研究除了条目“发表情况是否已考虑在纳入的标准中，如灰色文献？”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，此篇系统评价的质量较高，准予纳入。

2.2.3 随机对照试验的质量评价结果 研究纳入2篇随机对照试验[23-24]，1篇来自PubMed的多中心随机对照试验（SHINE研究）[23]，该研究的所有评价条目均为“是”；另1篇来自中国期刊全文数据库[24]，该研究除了在条目“是否对研究对象实施了盲法？”，条目“是否对结果评测者实施了盲法”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。以上2篇研究设计较完整，思路清晰，准予纳入。

2.2.4 专家共识的质量评价结果 研究共纳入2篇专家共识[26-27]，1篇来自中国期刊全文数据库[26]，另1篇来自PubMed数据库[27]。纳入的2篇专家共识所有条目评价结果均为“是”，意见清晰，质量较高，予以纳入。

2.3 最佳证据总结 本研究最终从13篇文献中汇总了23条证据，2名研究员根据澳大利亚JBI证据预分级及推荐级别系统（2014版）进行质量等级评定[14]，按照研究设计的可靠性和严谨性分为A级推荐和B级推荐，经我院专家小组成员决议，最终汇总14条最佳证据，从监测、控制目标、药物干预、肠内营养支持、团队培训和健康宣教6个维度总结最佳证据，供临床参考。具体见表3。

3 最佳证据描述

3.1 监测 本研究汇总了不同情况下血糖监测的频率和内容。降糖治疗最常见的不良反应为低血糖。研究发现，低血糖会在卒中基础上进一步损伤脑组织[28]；因此，维持糖尿病患者急性卒中后血糖在稳定水平具有重要意义，过高过低均对患者不利。因此，临床应加强血糖监测，尽早发现高血糖或低血糖状态，及时给予干预策略，有利于降低不良预后的风险[29]。除此之外，所有急性卒中患者在入院时要即刻血糖监测和糖尿病筛查，以便能够尽早明确适合患者的血糖控制方案。

3.2 控制目标 血糖控制要坚持个体化和多样化原则，临床为患者制定血糖控制目标要充分考虑患者的年龄、病程、并发症及肝肾功能等因素[21]。本研究汇总了不同情况下的血糖控制目标，临床可根据患者实际情况制定血糖控制范围。同时，以往临床多采用强化降糖方案控制高血糖状态，但国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会研究表明[21]，强化降糖治疗组和常规治疗组在改善卒中后结局上并无明显差异；然而，严重低血糖的不良影响却显著增加；此研究结论与Bellolio等[22]的研究结果一致。欧洲卒中组织发布指南指出[19]，不建议临床强化胰岛素治疗卒中后高血糖状态，推荐临床在追求血糖控制目标的同时，要避免过于激进的降糖治疗，确保降糖方案的安全性。

3.3 药物干预 维持血糖水平的稳定往往需要药物干预。值得一提的是，卒中合并2型糖尿病患者一般具有动脉粥样硬化的病理基础，而GLP-1和SGLT2作为临床新药，被推荐作为此类患者的首选用药方案[16，19]。GLP-1受体激动剂能抑制食物摄入量和胃排空，SGLT2抑制剂能增加尿糖排出，从而达到降糖的效果[30]。然而，对于1型糖尿病患者，无论何种都情况都应坚持基础胰岛素治疗。临床对于不同糖尿病类型的患者要制定个性化的降糖方案，合理利用证据，但也要注意药物不良反应所带来的不良影响，选择对患者受益最大的药物治疗方式。

3.4 肠内营养支持 急性卒中后患者常因意识障碍或吞咽障碍不能主动进食，再加上糖尿病的高血糖状态，导致机体脱水，大量营养物质流失，营养不良的风险大大增加[31]。研究发现，卒中后多数患者胃肠道功能良好，肠内营养有助于营养物质吸收，改善患者的营养状态；然而，肠内营养改变了患者原有的进食方式和胰岛素使用规律，如何保持血糖稳定显得尤为重要[32]。研究表明，根据患者肠内营养期间的血糖水平和进食状态，制定个性化的降糖方案，利用胰岛素泵设置基础胰岛素用量，能够使胰岛素以均匀的速率缓慢进入体内发挥作用，从而使患者的血糖维持在稳定的水平[24]。目前，对于此类患者肠内营养配方国内外暂未有明确建议，英国糖尿病协会发布指南建议临床请营养科医师会诊，并根据患者身体状态以商定营养支持方案[17]。

3.5 团队培训 近年来，由于医疗技术的发展，血糖监测的技术日益更新，而临床护士接受再继续教育的机会少，对血糖监测仪器的认知和调试能力存在落后的现象；且大多数临床护士认为胰岛素输注方法和血糖监测与内分泌科的护士相关性大，而对非内分泌专科的护士则认为不太重要，临床血糖管理意识薄弱[33]。因此，证据建议卒中单元要定期开展有关胰岛素静脉给药的相关培训，规范临床血糖监测，加强护理人员血糖监测技能培训，确保血糖监测的有效性和准确性。

3.6 健康宣教 糖尿病是卒中复发的危险因素，出院后患者对自我血糖水平的监测和管控具有重要意义[34]；健康宣教的最终目的在于提高患者生活质量，提升临床护理质量。临床护士可以根据患者的实际情况，制定个性化的健康宣教内容，提高患者的血糖达标率，降低相关并发症的发生率，改善不良结局；此外，护士还可以指导患者利用血糖日记来监测和管控血糖水平，并叮嘱患者遵循医生制定的用药方案并定时复诊。

4 结论

本研究总结了糖尿病患者急性卒中后血糖监测及管理的最佳证据，为规范临床对此类患者的血糖监测及管理提供科学有效的理论指导。对于此类患者血糖管理要遵循个性化和多样化的原则，充分考虑患者的实际情况，避免过于激进的降糖方案，加强临床血糖监测与管理护理实践培训。同时，本研究存在一定局限性，由于国内暂缺乏大样本随机对照试验研究且相关研究质量普遍较低，本研究所纳入的证据多来源于外国原始文献研究，如若今后有条件可充分开展高质量的原始研究，以期为临床提供更具科学性的证据[35]。除此之外，临床在应用证据时要结合管理者及决策者的意愿、科室的环境和患者的意愿等，合理应用证据，充分考虑证据的可行性与适宜性，将证据本土化，确保证据顺利运用于临床[36]。本研究小组的下一步计划是在现有最佳证据的基础上，制定相关审查指标，分析证据应用的促进与障碍因素，尽可能将最佳证据与临床实践相结合，开展变革，提升临床护理质量[37]。