中医药联合TACE在原发性肝癌治疗中的研究现状

何咏霖，王磊庆，刘烊锟，陈雅杰，杨含腾

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；3.兰州大学第二医院肝胆外科，甘肃 兰州 730030）

原发性肝癌主要指肝细胞癌，属于常见的恶性肿瘤之一，严重威胁患者的生命健康。原发性肝癌的临床诊治较为困难，需根据患者病情阶段选择不同方式，由于其发病较为隐匿，多数患者发现时已处于晚期阶段，仅有极少数的患者会接受手术切除或肝移植，大部分患者都会选择进行非手术治疗的方式。与单纯使用肝癌切除术治疗相比，肝动脉化疗栓塞术（TACE）具有手术切口较小、可重复操作且对患者预后的改善具有明显的促进作用，目前临床上多将该方法作为非外科手术治疗肝癌的主要方法[1]。本文就中医药联合TACE在原发性肝癌治疗中的研究现状进行分析，综述如下。

1 TACE对原发性肝癌的治疗现状

1.1 定义 TACE主要通过选择性地对肿瘤供血动脉灌注化疗栓塞药物，从而起到萎缩肿瘤，甚至坏死的作用。目前临床要求，对于某些原发性肝癌患者，只要未出现与癌症相关的症状，也没有肝外扩散，且肝功相对完好，首选TACE进行治疗。

1.2 肝癌的分期 肝癌的分期对患者选择合理的治疗方案以及预后评估具有重要的意义。国外的分期方案主要包括巴塞罗那分期（BCLC）、TNM、JSH、亚太肝病研究学会（APASL）等。而在国内，肝癌的分期依据主要为：中国的国情、患者肿瘤情况、肝功能情况，中国肝癌分期方案（CNLC）主要包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期[2]。

1.3 TACE适应证 ①CNLCⅡb、Ⅲa以及部分Ⅲb期肝癌患者。②可接受手术切除，但由于发现严重肝硬化而不能进行手术切除的CNLCⅠb、Ⅱa期肝癌患者。③患者门静脉主干未完全阻塞，或门静脉主干完全阻塞而代偿性侧支血管有较为丰富的血流。④由肝动脉-门静脉分流引起的门静脉高压患者。⑤患者进行手术切除后，使用数字减影技术（DSA）可早期发现残癌并进行TACE治疗。

1.4 TACE的分类 按照化疗栓塞的操作方法的不同可分为以下几种：①肝动脉灌注化疗。化疗药物有蒽环类、铂类等，其主要方式是通过肿瘤供血动脉灌注化疗。②肝动脉栓塞。仅使用栓塞剂将肝肿瘤的供血动脉堵塞。③TACE。栓塞剂有碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒等，其主要方式是将化疗药物与栓塞剂混合之后注入肿瘤的供血动脉支。其操作步骤如下：先将一部分化疗药物灌注，之后将碘油与另一部分化疗药物进行混合之后栓塞。在透视监视下按照肿瘤区碘油沉积是否浓密、肿瘤周围是否出现门静脉小分支影作为界限，使用碘油乳剂栓塞之后联合使用颗粒性栓塞剂。在操作的过程中应注意将超液化乙碘油与化疗药物充分混合，避免栓塞剂反流栓塞正常肝组织。栓塞时应将肿瘤的所有供养血管栓塞，从而使肿瘤去血管化。

1.5 TACE的术后并发症 因肝癌患者在TACE术中需使用栓塞与化疗药物，从而易导致患者发生术后并发症，TACE术后并发症主要包括发热、腹部或胁肋疼痛、恶心呕吐、肝功能损害、骨髓抑制、肝功能异常、心肾功能异常、损害穿刺部位的出血及血肿等；以上并发症会使患者疼痛程度上升，不利于患者术后康复，且预后不佳。但随着TACE技术的不断提高以及近年来对术后并发症的关注，减少术后并发症的方法也越来越多，这将会使TACE术后并发症的发生率显著降低，从而使患者术后生活质量提高，改善预后。

2 中医对肝癌的认识和治疗现状

虽然在中医著作中没有明确的提出“肝癌”一词，但根据原发性肝癌的临床表现与发生发展规律，可将其归类为中医中的“聚积”“肝积”“膨胀”等范畴。《难经》有对肝癌的描述：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯。”《黄帝内经》中曰：“腹胀，身皆大，大与肤胀，色苍黄，腹筋起。”这是对肝癌并发黄疸，腹水的描述。中药对原发性肝癌的诊疗历史悠久，时至今日，中药对肝癌的诊疗仍发挥重要的作用。

2.1 中医对原发性肝癌病机的认识 “虚损生积、毒瘀内结”是肝癌的中医病机。人体正气亏虚时，邪气会趁虚而入，导致肝功受阻，脾生化功能失调，肝主疏泄功能下降，致淤毒结于肝脏，癌毒内生，形成肿瘤。《医宗必读》中云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”肝癌的发展是体内正邪相搏，正不胜邪的结果。所以正气亏损是肝癌发病的基本前提，癌毒淤积是肝癌发病的根本内因，而饮食情志为其他内因。诸多内邪与外邪相合，导致肝癌的发生。

2.2 中医对原发性肝癌的治疗

2.2.1 扶正祛邪 健脾疏肝 《黄帝内经》中提到：“正气存内，邪不可干。”肝癌在临床上的治疗以增益患者正气，填补肝脾虚损为主，也就是以“固本扶正”为根本大法，以此来改变机体外邪久居的状态，重返气血舒畅之状态，增强机体的免疫能力，达到抗癌目的。结合张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的辨证思路，若能益气健脾，就能改善机体对药物的吸收情况，增强药效，减缓病情发展。脾主运化恢复，带动肝主疏泄正常，疏肝而利胆，至此外邪不入。计小清等[3]以四君子汤为汤底，灌服于“荷瘤”的小鼠模型后发现，方中的健脾理气药物能够提高T淋巴细胞的功能，有效抑制了癌细胞的扩散。张洪新[4]也在临床试验中得出健脾理气方使原发性肝癌患者生存获益的结论。

2.2.2 关注饮食、调护情志 《诸病源候论》中提到：“人之积聚癥瘕，皆由饮食不节，脏腑虚弱而生，久则成形。”中医在肝癌的治疗过程中重视饮食情况的调节。中医上建议肝癌患者勿饮酒或恣食，务必规律饮食，不饥饱失常。郑娟丽等[5]建议在平时多食用麦芽糖，以疏肝健脾，益气补虚。中医在治疗肝癌中也注重调护患者情志，这也类似西医的心理干涉。

2.2.3 中医药联合TACE减缓瘤体发展 有研究者对肝癌患者持续注入华蟾素注射液，利用华蟾素抗瘤作用明显且不良反应少的特点缓解肿瘤发展，对患者进行TACE联合门静脉置管持续灌注华蟾素治疗后常规给予保肝、补液治疗，结果发现，11例患者经过持续治疗后肿瘤缩小，2例患者肿瘤无明显改善，3例患者无效[6]。《本草再新》中记载蟾蜍作为药物治疗疾病主治解毒散结、消积利水，华蟾素作为中华大蟾蜍皮制成的水溶性制剂具有清热解毒、利水消肿等作用。又有临床治疗发现，持续注入华蟾素联合TACE治疗对患者有更好的疗效且无肝功损伤[7]。张国强[8]选取69位原发性肝癌患者随机分为两组进行对照试验，对照组患者采用TACE治疗，观察组患者在对照组的基础上加用艾迪注射液、抗癌消肿护肝汤治疗，结果显示：观察组患者临床总有效率为71.1%，高于对照组的43.5%，表明抗癌消肿护肝汤中的黄芪、桃仁等，有益气活血、行气化瘀的功效，诱导P53蛋白高表达而使肿瘤细胞分裂停止直至凋亡而抑制肿瘤的发展。

2.2.4 中医药联合TACE增加患者生存率 中医药联合TACE不但通过缓解不良反应、减慢瘤体增加患者生存率，还可通过健肝疏脾、活血行气、清热利胆等增加患者生存率。陈亚栋等[9]通过研究，选择中医药联合TACE对肝癌患者进行干预并随访1年发现，联合干预组患者的生存率较单纯的西医治疗升高。张广唱等[10]通过用四君子汤与TACE的联合干预并坚持随访5年，发现联合干预组患者的肝功、血清甲胎蛋白的水平均优于对照组。韦艳等[11]通过联合华蟾素注射液，也发现联合用药患者的客观疗效、生活质量均较好。

3 中医药治疗原发性肝癌TACE术后的应用、现状

3.1 辨证内服中药治疗 中医理论中，原发性肝癌多因虚致病，因病致虚，临床上多全身表现为虚，局部表现为实，TACE术后，患者正气益虚，局部瘀血阻滞。王焱华等[12]认为，给予患者健脾扶正汤治疗，可促进患者临床症状的改善，可减毒增效，且无不良反应发生，与TACE联合治疗可明显提升临床疗效。付全芳等[13]用中医汤药对患者进行TACE术后综合征治疗，结果显示，患者的肝功能明显改善，患者进行化疗栓塞后的不良反应发生率明显降低，同时可提高机体免疫力，提升治疗效果，延长生存期。朱兆承等[14]认为，加味小柴胡汤联合新癀片治疗原发性肝癌癌性发热具有较好的临床疗效，且安全性较高。钟海等[15]认为肝癌的多次介入治疗和化疗药品的使用可进一步损伤患者的的元气，故中阳衰弱，寒凝气滞，不通则痛；可给予患者扶正解毒消积汤治疗，同时可根据其合并的不同证型进行随证加减。

3.2 中医外治法治疗 中医药也可通过外治法缓解TACE术后腹部或胁肋的疼痛，并被广泛应用于TACE的术后护理当中。中医药的配伍使用虽然有时不能直接治疗肝癌，但可以辅助西医起到减少不良反应，增加现代医学治疗效果，提高患者生存质量的作用。中医外治法治疗的方式主要有膏药外敷、穴位注射、针法等。临床上关于中药外敷治疗原发性肝癌术后综合征的研究较少，李丹青等[16]的研究中使用五味双柏散对患者TACE术后肝区疼痛进行治疗，遵循“内病外治”的特点，外敷给药，可使患者内服药物产生的不良反应发生率有所下降。而针对疼痛程度较重的患者，联合使用外敷五味双柏散治疗可使服用止痛类西药的不良反应减轻。同时使用五味双柏散不仅可降低患者的疼痛程度，还可促进包块肿物缩小、促进胸腔积液的吸收。张维晴等[17]研究结果显示，肝癌患者TACE术后疼痛时，给予中药对患者腹部进行外敷，有较好的疗效。李丹等[18]采用针刺内关、足三里穴位治疗肝癌TACE术后综合征，其临床显效率显著高于使用西药治疗的对照组患者。王均海等[19]对恶性肿瘤患者动脉化疗术后给予针刺足三里、三阴交联合地塞米松注射，对患者术后的骨髓抑制具有一定的改善作用，同时可使治疗时间明显缩短。目前虽未能找到成熟的理论表明外敷和针灸对于肝癌发生发展的生理性影响，但在减缓癌性疼痛方面较西医更易被患者接受。由于肿瘤增大牵拉肝包膜和压迫周围神经，由此带来的肝区疼痛的典型症状。李珊珊等[20]指压肝区的太冲、丘墟二穴，有效减轻癌性疼痛。由于在中医上太冲、丘墟二穴为肝胆二经腧穴，肝胆经脉都循行于肝区，所以在肝区按摩能起到疏肝散淤的功效，对于癌症的发展有一定的抑制。目前中医外治法被广泛用于中西医结合治疗肝癌的策略中，尤其是TACE术后并发症的护理当中。

4 小结与展望

TACE是目前治疗肝癌最普遍的治疗手段之一，但其疗效依旧具有局限性，可能出现栓塞后不良反应。而中医药在减轻术后并发症中的应用越来越多，中医药联合介入疗法具有减毒增效、提高患者生活质量等优势。TACE术后大多患者存在不同程度的不良反应，主要包括发热、倦怠乏力、腹部或胁肋疼痛、恶心呕吐、大便秘结、肝功能损害、骨髓抑制等。中医药在肝癌的治疗中，尤其是在肝癌介入术中可保肝抑癌，可促进患者临床症状的改善和生活质量的提高。中医药可通过中药内服、外用，针灸、穴位注射等多途径的抗肿瘤作用，提升介入疗效，减轻肝功能的损害和骨髓抑制，在肝癌介入术后综合征的防治中起重要作用。