断指再植术后血管危象的预防

张晓雪，刘琬莹，唐炜，崔乔礼

（大连医科大学，辽宁 大连 116044）

0 引言

血管危象是断指再植显微外科术后的常见并发症，由于小血管痉挛或血栓形成、血管血流不畅所导致的组织器官缺血或淤血。自上世纪六十年代以来，我国断肢再植技术发展日新月异，再植成活率大幅度提高[1]。指端血管危象作为常见并发症发作频率高，如不能及时发现、正确处理，可能导致病情凶险，对指功能恢复甚至患者全身情况有较大影响。本文旨在对预防断指再植术后血管危象的研究进展做进一步总结。

1 患者因素

1.1 生理因素

（1）年龄与性别。年龄与性别对血管危象发生的影响目前尚无统一定论。大多数学者认为年龄与性别在断指再植术后血管危象的发生率方面无明显差异[2]。也有研究显示[3]，女性患者血管管径比男性细，疼痛耐受情况差，为预防危象发生应增加镇痛等药物的使用剂量。另外由于老年人血管再生、愈合能力下降，各种并发症的易感性几乎都增加，应着重预防。

（2）不良嗜好。吸烟史对血管危象的独立影响已经在绝大多数研究中得到证明，吸烟人群血管危象的发生概率远高于没有吸烟史的患者。烟草中的尼古丁，作用于人体中枢神经[4]，使血管内皮细胞变性、周围（指端）血管痉挛收缩，心跳加快、血压上升，增加凝血风险，进而增加血管危象发生的可能性。在对饮酒史的研究中也得到类似结论。

其他如患者依从程度及自身感觉、饮食习惯、心理状态等也是重要因素，需要适当预防。

1.2 病理因素

2 护理因素

2.1 断指的保存

断指再植术性质特殊，多为急诊手术，要求尽快、尽早对患者进行全面检查，做好术前准备，并将断指置于低温保存。研究认为[6]相较于常规4℃冷藏，深低温环境更有利于减少血管危象等并发症的发生，提高成活率。此外，由于断指的损伤程度、离断平面、损伤时间、现场急救处理等也对血管危象发生率有较大影响，应结合实际情况制定适宜手术方案、个性化护理方案。

2.2 患肢及体位

断指再植术后体位摆放是否恰当对术后血管危象的发生率有重要意义。医护人员应指导、配合患者共同完成患肢的保护。采用适当外固定方式；使用主动、被动方法[7]将患侧肢体抬高至与心脏平齐，并根据患者的耐受情况与舒适度及时调整辅助器械，以促进血液、淋巴液回流，减轻局部肿胀；避免患肢受压；注重保温，在患肢局部用红外线灯持续照射，距离30～50cm 为宜。

2.3 特殊人群护理

儿童患者护理。由于儿童患者爱动、疼痛承受能力较差[8]而不能安稳卧床。对于好动患者可适当采用约束带等特殊手段，严重者可酌情使用镇静、抗惊厥药物及亚冬眠疗法。

老龄患者护理。老年患者的机体代偿能力显著低于年轻人，血管弹性低，阻力大，加之老年患者常合并其他慢性基础疾病，更容易发生血管危象[9]。对于老年患者应注重上述各项护理原则，积极预防。

慢性消耗性疾病患者护理。慢性消耗性疾病患者由于长期消耗，营养不良、易感染、伤口愈合困难。如对于糖尿病[10]患者，应根据血糖变化情况调整胰岛素用量，有效控制血糖并预防低血糖发生，增强免疫及营养供给，以利于术后断指愈合。

其他如感染护理、环境护理、心理护理、疼痛护理等同样需要高度注意，加强巡视。

3 辅助检查

3.1 体格检查

皮温监测。正常情况下，患侧皮温应稍高于健侧1℃～2℃。患指温度过低，提示可能存在动静脉循环障碍。郑劭玮等研究发现[11]，相较于常规皮温检测手段，采用连续皮温监测法并进行大数据分析可以准确、及时判断血管危象的发生，为紧急处理提供时间。

指腹颜色。指腹由于血运不畅、皮温改变等原因可呈现不同的颜色。戴巧艳[12]等设计的“皮瓣血液循环观察尺”即通过皮瓣颜色变化进行血管危象的预判。

在旅游项目上，旅行社推出的多为菲律宾经典7日游或9日游，旅游项目基本涵盖了城市休闲游、文化观光游、跳岛游以及山地探险游等，游客可以在短时间内感受不同风格类型的旅游项目，但对不同的旅游项目的风险感知仍有较大差异。赴菲游客认为观光游览教堂、公园、古堡的旅游风险更低。跳岛潜水游以及山地探险游的风险较高，主要原因是游客认为这类活动有可能发生涉水事故以及有突发疾病或者动物袭击的风险。

患指小切口放血试验。小切口放血不仅可以观察手指血运情况，预判血管危象的发生，还可以在发生静脉危象时起到治疗作用。梁彩霞等[13]创造的改良小切口放血在传统手术方法基础上根据患指情况改变切口方式及放血时间，可以更为有效预防血管危象的发生。

其他如毛细血管充盈时间、指腹张力检查同常规检查。

3.2 影像学检查

可采用彩色多普勒超声检测[14]、超声造影检查[15]等手段辅助血管危象的判读。

3.3 实验室检查

血生化检查等可以通过监测多项指标，预判血管危象发生。研究发现血管危象患者纤维蛋白原水平明显升高，低密度脂蛋白明显增多[16]，APTT 和PT 时间缩短，血浆内炎性因子、血管活性因子数量上升，血糖增高。

4 药物预防

4.1 扩张血管、抗痉挛

罂粟碱具有良好的镇痛、扩张血管、解痉等作用，有学者认为，由于罂粟碱的非特异性扩张外周血管作用，故可联合应扩血管、扩容[17]、钙离子通道阻滞剂[18]等药物，以减低不良反应及危象发生率。

4.2 抗感染

断指再植手术为开放性伤口，有效的抗感染治疗至关重要。合并感染患者，血清中SDF-1、TNF-α、VEGF 及内皮素水平[19]、血液黏度及血小板活化指标[20]均处于不良状态，增加了血管危象发生风险。实际治疗过程中，应结合患者情况及药敏试验结果选择适宜的抗感染药物。

4.3 抗凝

（1）低分子肝素。许多研究证明低分子肝素能够抗凝并降低出血的风险，另外不降低再植手术的成活率，且在人体内半衰期长、生物利用度高、亲和力强，合理使用可减少并发症。但术后仍要注意：①低分子肝素引起的血小板减少症罕见，但对已经与血小板结合的因子Xa 有抑制作用，需要密切观察、提高警惕；②由于断指再植属于局限性手术，受局部因素影响大，整体因素影响小，因此应在可能发生危象的淤血部位皮下注射[21]。

（2）阿司匹林在小剂量应用时能抑制内源性凝血系统，但在术后早期动脉吻合口使血小板沉积增加，对于能否引起血栓存在争议。加之体内半衰期短、药物浓度波动大等一定程度上限制了应用。

（3）利伐沙班作为近年新药，因具有生物利用度高、个体差异小、无诱导血小板减少风险、疗效确切等优点，不仅在髋关节、膝关节置换手术中证明对血栓形成的预防有效，还能应用于断指再植等小血管抗凝。

（4）尿激酶[22]可通过加强纤维蛋白的水解达到溶栓效果。与肝素相比，尿激酶的血药浓度较容易监测。此外，尿激酶还可以通过改善血液黏稠、减少血栓形成，更持久的促进bFGF 和VEGF（新生血管细胞因子）水平提高，进而能提高血管新生速度和程度。

4.4 中医中药

中医中药在断指再植领域有独特的作用与价值。中药疗法具有作用温和、综合调理等优势，不良反应少，适用人群广，同样适用于血管危象的预防。

刘建芳等自拟的活血扶正汤[23]包含丹参、黄芪等多种名贵药材，具有调和气血、化瘀扶正的功效。加服活血扶正汤方剂后再植成活率等评价均有提高。

外用药物伤科黄水[24]。“三黄”（黄岑、黄连、黄柏）具有抗血小板凝聚的功效，可与其他抗炎、镇痛、解热等作用的辅药共同组成“外科伤黄水”湿敷患部，减少并发症。

临床也有病例采用[25]中成药血塞通注射液，成分为三七总皂苷。本药具有活血化淤，通脉活络，扩张血管、降低血黏度和动脉血压、抑制血小板聚集的作用。

4.5 镇痛

术后常规“三抗”不包括镇痛药的使用，但其对断指部位局部血管的作用尤为重要。疼痛刺激人体提高交感兴奋性，增加儿茶酚胺的合成与释放，在局部活化炎症细胞及血管内皮细胞，生成炎症因子等细胞介质，最终引起血管结构破坏、管壁痉挛、血小板聚集引发过度凝血。另外疼痛对于患者心理也有极大的创伤，不利于早期指端功能的恢复与锻炼，更增加了血管危象的发生风险。

4.5.1 神经阻滞

神经阻滞相较于口服药物镇痛及其他有创方法，起效速度快、创伤小。

（1）局部给药：①腋路或肌间沟连续臂丛神经阻滞。通过超声定位准确穿刺，控制给药范围，避免镇痛药带来的全身反应。本方法可在局部阻断伤害性刺激的传入，缓解周围血管痉挛、扩张血管、减少血栓形成[26]，减少缺血再灌注损伤。②局部区域给药。区域给药[27]利用硬膜外穿刺工具于掌腕横纹处进针至患指横纹0.5-1cm 注射药物，效果优于臂丛神经阻滞。其主要特点为：第一、局部高浓度，全身低浓度。在患处保持浓度与效力，使作用更有靶向性与针对性，一定程度的避免外界环境及自身因素的干扰，更适合全身情况差、老年及不能耐受其他镇痛方式的患者。第二、使用缓释制剂，局部缓解痉挛，可以严格控制速度，减少肿胀。此外，有创给药均需注意感染问题，应做到严格无菌，观察药液进入的速度和程度。

（2）全身给药--静脉镇痛：使用PCA 泵[28]连续神经阻滞便于置换，可在泵中加入镇静药、神经营养药等多种药物，并根据患者实际情况选择剂量，个体化给药。相较于“三抗”药物种类多、给药方式复杂、不良反应多，PCA 泵连续神经阻滞应用前景较广，至于是否能完全替代传统疗法，尚待调查。且由于全身给药逐渐被取代，本方法多用作对照实验，仅在极个别情况使用。

4.5.2 口服药物治疗

药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用、最简便的方法，包括非甾体类抗炎药、阿片类药物、糖皮质激素、抗惊厥药等。常规术后服用的吗啡等药物止痛不彻底，不及连续神经阻滞效果好[29]，且易成瘾，应用受到限制。此外还有物理治疗、介入或手术治疗、心理疗法等。

5 讨论

断指再植手术国内外开展较多，技术已经趋于成熟，再植存活率依赖多方面因素，其中血管危象的发生率高、致残率高。影响血管危象发生的危险因素较多，应采用综合性思维、全方位考虑，从评估患者情况、加强护理、全面监测、合理用药等方面有效提升手术成活率。临床工作中需正确掌握断指再植的手术适应证，及时处理血管危象，提高再植成活率。