诺如病毒相关研究进展

郭彦

(桂林市疾病预防控制中心,广西 桂林,541001)

诺如病毒（Norovirus，NVs）又称诺瓦克样病毒（Norwalk–like Virus,NV），属于杯状病毒科，诺如病毒属。诺如病毒具有极强的致病性，10-100个病毒颗粒就能引起感染，可通过人传人、食物、饮水、环境等途径进行传播，具有发病急，传播速度快等特点。诺如病毒基因组常发生重组变异，对环境抵抗力强，传播途径多样，人群普遍易感，因此诺如病毒感染极易发展成群体性的突发公共卫生事件。

1 病原学特征

1.1 形态特征诺如病毒是一组无包膜单股正链 RNA病毒，属于杯状病毒科，直径为27-40 nm的二十面体对称球形，无囊膜。诺如病毒衣壳由 90个主要衣壳蛋白 VP1二聚体和一两个次要结构蛋白 VP2拷贝组成。负染色电镜照片显示，诺如病毒具有典型的羽状外缘，是表面有凹痕的小圆状结构病毒[1]。

1.2 理化特性诺如病毒对各种理化因子(热、乙醚和酸)有较强的耐受性，在 PH 2.7的环境中暴露 3 h、4℃ 20%乙醚处理18-24 h或 60℃加热 30 min后仍具有传染性。乙醇和季胺盐等常见消毒剂难以灭活。 诺如病毒也耐受普通饮水中 3.75-6.25ppm的Cl浓度，只有 Cl浓度达10ppm的消毒剂作用 30 min后，才能将其灭活。

1.3 基因分型诺如病毒基因组为单股正链RNA，全长7.5 kb。其基因组编码3个开放阅读框(open reading frame，ORFs)，从 5'端到 3'端依次为 ORF1、ORF2和 ORF3。ORF1主要编码非结构蛋白，从 N端(氨基端)向 C端(羧基端)编码 p48、NTPase、p22、VPg、3CLpro和 RdRp，翻译加工后的 6个蛋白分子(p48、NTP、p22、VPg、Pro、Pol)在病毒基因组复制和转录过程中发挥作用。ORF2和 ORF3分别编码主要衣壳蛋白VP1和次要衣壳蛋白 VP2。VP1是组成病毒颗粒的主要蛋白分子。ORF1诺如病毒 根据 VP1蛋白编码序列的不同可分为 GⅠ、GⅡ、GⅢ、GⅣ、GⅤ、GⅥ，其中 GⅠ、GⅡ和 GⅣ基因组的诺如病毒可感染人并致病。GⅠ和 GⅡ又分别被分为 9和 22个基因型[2]。

2 临床特征

2.1 临床表现诺如病毒感染与多数病毒感染类似，呈现出典型的自限性特征。发病初期症状不明显，缺乏特异性。潜伏期为 24-48 h，最短 12 h，最长 72 h。感染者发病突然，主要症状是腹泻，可伴有低热、恶心、呕吐、痉挛性腹痛，有些只表现为呕吐或腹泻。不同年龄段的人群症状存在差异，儿童感染 的症状是以恶心呕吐为主；而成人的主要症状是腹泻；其他症状还包括腹痛、发热、头痛、寒战、肌肉酸痛等常[3]。腹泻主要为水样便，无黏液、脓血，日均排便次数均 ＜ 10次。但特殊人群病情相对严重，病程也较长，如婴幼儿、老年人、院内感染患者，可出现脱水、电解质紊乱、休克甚至死亡，此外，器官移植及严重的免疫抑制患者感染 诺如病毒后常出现慢性腹泻，并长期(数月到数年)排出病毒。

2.2 确诊方法电镜法:电镜法主要是基于病毒颗粒的形态进行检测，其需要检测样本中的病毒量 ＞ 106m L。因此，该方法只在感染初期病毒滴度较高时能有效检测病毒。免疫学方法:包括放射免疫法、生物素-亲和素免疫法和酶联免疫法。放射免疫法的灵敏度较高，但检测周期长，且需放射性同位素作标记。生物素-亲和素免疫法的灵敏度与前者相当，目前该方法已成为美国疾病预防控制中心检测诺如病毒抗原和抗体的标准实验方法之一。酶联免疫法的特异性和灵敏度文献报道各不相同，特异性在 90.91%-96.37%，灵敏度在 43.81%-97.14%，是目前医疗机构广泛应用的检测方法。分子生物学检测方法:杂交技术和 RT-PCR能准确、灵敏地检测标本中的诺如病毒，尤其是低浓度的诺如病毒感染，还可通过对PCR产物测序对病毒准确分型，有针对性地监测、控制病毒[4]。近年来,RT-PCR成为诺如病毒诊断的金标准，主要有常规RT-PCR技术，多重RT-PCR技术和荧光RT-PCR技术。多重 RT-PCR技术能同时诊断诺如病毒、星状病毒和轮状病毒。荧光 RT-PCR技术与常规 RT-PCR技术相比，灵敏度和特异度更高。等温核酸扩增法通过直接扩增RNA来检测，虽然该方法的灵敏度略低于RT-PCR，但其整个过程只需一步 RNA扩增，避免了交叉污染，不需特殊检测仪器，操作简单，结果易于判断，非常适合于基层。

3 流行病学特征

3.1 流行特征诺如病毒在环境中分布广，对温度、湿度等环境的变化有极强的耐受性。迄今为止已在欧洲、美洲、亚洲和非洲的多个国家与地区流行和暴发，成为全球重要的公共卫生问题之一。诺如病毒感染具有较明显的季节性，多发生在秋冬季，又被称为“冬季呕吐病”。微量的病毒即可致病，对各年龄层人群普遍易感。诺如病毒在我国多个省市流行，广东、广西、浙江、江苏、河北、北京和天津等相继报道了暴发感染的疫情，暴发疫情报道数呈逐年上升趋势[5]。

3.2 传染源诺如病毒传染源主要是诺如病毒病毒感染性腹泻患者、隐性感染者及健康携带者。病毒感染性极强，仅需18个病毒颗粒即可感染人体引起发病。其主要的传播媒介是受粪便污染的食物及水，此外，诺如病毒还可以存在于气溶胶和物体表面，通过与受感染的病人接触、直接接触受污染的物品及空气传播。从发病到康复后2周患者的呕吐物和粪便中均有病毒排出[6]。诺如病毒只需不到 100个病毒颗粒就能感染人。患者发病后1-3d粪便中含有的病毒量较大，每克粪便可达105-1011病毒颗粒，具有极高的传播危险性。

3.3 传播途径诺如病毒的传播途径主要包括人与人之间的接触传播，食源性传播，水源性传播等传播。其中人与人传播又可分为粪与口传播和呕吐物的气溶胶传播。这些特点使诺如病毒感染的腹泻暴发易发生在封闭或半封闭场合，如医院、养老院、部队、学校、餐馆、幼儿园、家庭等场所。

食源性传播:是诺如病毒传播的主要途径，多在餐馆、学校、公司食堂等场所引起大规模暴发。食品加工从业人员污染食物，生食蔬菜、水果、海鲜是导致诺如病毒感染暴发的常见原因。水源性传播:是诺如病毒传播的一个重要途径，近年来每年都有关市政废水、河水、娱乐用水、甚至饮用水中诺如病毒检出的报道，学校、旅游场所用水，市政供水引起诺如病毒散发或暴也见报道。还有多次的暴发病例和用污染的水清洗过的食物有关[7]。在污染的食品中, 贝类由于能从污染的水中富集病毒以及煮熟不彻底, 常成为首要的危险食品。被病毒污染的水灌溉的蔬菜及水果也是主要污染食品。接触或其他传播途径:虽然诺如病毒是一种肠源性病原体，但是在呕吐后可以在空气中形成气溶胶被吸入，吸附在鼻部，最终咽下而致病。

3.4 易感人群所有年龄段人群对诺如病毒普遍易感，儿童、老年人、免疫缺陷者及器官移植患者属高危易感人群。

4 预防和控制措施

4.1 加强诺如病毒感染性腹泻监测和报告①重视以医院为基础开展诺如病毒感染性腹泻的监测:在部分地市开展哨点医院儿童住院病例病毒性腹泻监测，并在不同省份的指定医院建立病毒性腹泻监测网络，掌握诺如病毒感染比例的逐年变化情况。②加强暴发疫情的监测:在出现疑似诺如病毒感染性腹泻暴发疫情时，各级医疗机构要尽早明确感染病原并及时上报相应的疾控部门。③诺如病毒感染性腹泻属于丙类传染病中除霍乱、痢疾和伤寒以外的其他感染性腹泻病，一旦确诊则应通过全国传染病信息报告系统进行实时报告。[8]

4.2 防控技术关键点的措施①调整暴发诊断，报告标准及相关要求，加强实验室检测工作，提高暴发监测的敏感性。②制定明确的病例和密切接触者管理要求，以减少疾病传播。③完善重点场所相关预防控制措施，以减少暴发发生风险，及时控制疫情扩散。

4.3 具体预防措施及注意事项①人员如出现呕吐、腹泻症状，不要坚持工作。对出现聚集性病例的集体单位要及时报告，并低温保存患者粪便、呕吐物、食物、水等样本，及时送检并及早开展暴发调查和控制工作，减少疾病的传播。②目前无疫苗，个人卫生、食品卫生和饮水卫生是预防诺如病毒感染的关键。养成勤洗手、不喝生水、生熟食物分开避免交叉污染等健康生活习惯。③对诺如病毒污染的物品、用具、地面、水源等均需要有效浓度的含氯消毒剂进行消毒。

5 疾病负担

由于诺如病毒感染症状具有自限性，且缺乏敏感、快速和符合成本-效益的临床诊断方法，部分就医病人也较少进行诺如病毒检测，诺如病毒对群健康的影响在很多国家和地区被极大地低估。欧洲和北美的一系列流行病学研究显示，诺如病毒感染给人们造成了巨大的疾病负担，尤其是对于儿童和老年人，绝大多数诺如病毒感染引起的住院和死亡都发生在免疫力相对低下的儿童和老年人群中。2015年，世界卫生组织报告显示，诺如病毒是引起食源性疾病的首要病因，导致每年1.25亿人发病。在全球范围内，诺如病毒每年带来 42亿美元医疗系统费用的直接经济损失和 603亿美元的间接社会经济损失[9]。

6 疫苗研究

由于诺如病毒无法在体外进行培养，通过传统的减毒或灭毒的方式来制备疫苗是不可行的。目前制备疫苗的首选方法是通过基因工程获得诺如病毒的主要结构蛋白，再将这些结构蛋白组装成诺如病毒样颗 粒 (Virus-likeparticle，VLP)。Atmar等通过随机、对照、双盲、安慰剂对照的方法，将 VLP通过鼻喷雾的方式接种疫苗，随后在 70%的疫苗接种患者血清中检查到了病毒特异IgA，得出该疫苗能显著降低诺如病毒的发病率[10]。目前第一个 VLP疫苗已进入第二期临床试验，还有很多疫苗目前尚处于临床前期的研发阶段。疫苗的研发尽管有一些进展，但仍然存在很多难题，例如诺如病毒进化快，不断产生新的毒株，针对一种病毒株的疫苗能否对所有的病毒株都起保护作用，还有待更进一步的研究。

7 展望

目前，关于诺如病毒的研究多集中于发达国家，发展中国家随着卫生环境的改善，诺如病毒在急性感染性腹泻病中所占的比例也越来越高。现阶段，国内关于诺如病毒的负担调查研究尚较少见，需要开展更广泛的研究以了解我国诺如病毒引起急性胃肠炎的疾病负担情况，为卫生部门制定相应的卫生保健政策提供参考。对于诺如病毒的检测方法，PCR检测和抗体检测还存在时间过长、准确度不高的缺陷，更加快速、准确的检测方式仍有待进一步研究。同时，对诺如病毒的传播途径研究也有利于对不明原因食源性疾病暴发的病因探索，以及时采取措施控制疾病的暴发流行。由于诺如病毒变异较快，建立广泛的监测网络对流行的诺如病毒分子分型进行监测，对于疫苗研究、预防控制疾病大规模暴发流行具有十分重要的意义。随着对诺如病毒的抗原漂移和不同亚型之间重组研究的深入，以及诺如病毒体外培养试验的成功，价格更低、有效性和持续时间更佳的诺如病毒疫苗也有望得到研发应用。