我院内分泌科全科医师规范化培训探析

陈寒蓓，林宁，苏青，邹鹿鸣

(1.上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属新华医院临床医学院，上海 200092；3.上海交通大学中国医院发展研究院医院发展战略研究所，上海 200092)

全科医师作为综合素质要求较高的人才资源，是我国实施大健康战略、提升全面健康、弥补基层短板、普及分级诊疗制度、强化基层医疗卫生服务的重要保障。培养合格的全科住院医师是提高我国社区卫生服务工作水平的主要途径。住院医师规范化培训是医学生成为一名合格医生的必由之路，全科医师规范化培训已经成为住院医师规范化培训的重要组成部分。作为全科医师规范化培训中的指导教师，需要明确作为全科医疗提供者的全科医师要具备系统全面的全科医学相关理论和公共卫生服务能力，达到全科医师岗位的基本要求[1]。

全科医师规范化培训需在内分泌科轮转1个月；内分泌科常见的糖尿病和甲状腺疾病是全科医师慢病管理中的重要部分。内分泌科专科医师在全科医师的临床带教中，如何全面深入理解全科医学理念，结合全科医师的工作特点来指导他们的临床工作，这是值得深入探索的课题。本文结合科室工作实际，从以下五方面进行探讨。

1 组建专业教师团队，认识全科医师的角色和任务

为保证全科住院医师规范化培训的质量，我科确立了全科带教专业师资的准入标准：带教老师具有良好的的职业道德及素养，热爱全科医师带教工作，职称为主治医师及以上。同时，对新入我科的青年医师进行同质化培养，全部通过全国的全科医师师资培训。每年对青年带教医师的小讲课、疑难病例及教学查房进行考核评分，通过考核发现教师需在启发培训对象主动思考及师生互动等方面进一步提高，于是邀请医学院的优秀带教老师进行教学示范，帮助青年医师提高带教水平。

作为内分泌科的全科医师带教老师，应具备全科医学理念并认识全科医师的任务，在带教时才能更有针对性地指导学生。全科医学是以患者为中心，在基层医疗服务场所进行救治病人的医疗活动，全科医师医疗服务范围包含首诊、慢性病诊疗、疾病筛查与预防等，同时全科医师还要具备协调与各专科之间关系的能力，并熟知双向转诊机制及流程。内分泌科的指导教师需要明确全科医师的角色和任务，对内分泌科的常见病、慢性病，不仅重视其治疗，还要重视预防和筛查，使全科医师全面掌握全科医学相关理论和公共卫生服务能力，达到其岗位的基本要求。在内分泌科，每位全科住院医师都有“一对一”的导师，对全科医师全程指导管理，及时了解其在内分泌科轮转中的各种问题，在专业知识及技能上给予全方位指导。

2 确定全科医师在内分泌科的培养目标

根据全科医师教学培训大纲，全科医师在内分泌科的培养目标为：常见病多发病是重点，内分泌科以慢性病为主，需要掌握糖尿病分类、病因、诊断标准、临床表现、慢性并发症及治疗方法；掌握糖尿病急性并发症的诊断及处理；掌握口服葡萄糖耐量实验的方法及意义；掌握甲状腺功能亢进症及甲状腺功能减退症的病因学、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。

目前，上海全科住院医师规范化培训的大纲中更强调了急救知识的掌握以及转诊的判断能力。内分泌科常见疾病以慢性病为主，但慢性疾病均有合并急性并发症的可能，如糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒、甲亢合并甲亢危象、甲减合并粘液性水肿昏迷，我们培养的全科医师不仅需对内分泌科疾病做出正确诊断，同时要对病情做出合理评估，若合并急性并发症，需予以急症处理并选择合适的转院时机。因此，全科医师的导师要与内分泌科的带教老师共同制订全科医师在内分泌科的培养方案及目标，掌握全科医师教学培训大纲中要求的疾病诊断、治疗及一些实验室检查方法，不强调掌握各种危重疾病的治疗，也不需要掌握各种疑难罕见病例，但一定要将常见急症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象的理论知识并结合患者的情况向全科医师传授，培养其正确诊断、初步急救、评估病情、向家属交代病情和及时选择转院时机的能力。

对于目前接收的全科医师规培学员，其毕业学校不同、背景不同、能力水平亦有不同，因此我们根据全科医师的教学培训大纲确定全科医师在内分泌科的培养目标，以提高他们的临床诊疗水平，达到同质化培养的目标。

3 强化内分泌科常见病种教学，注重实用性

全科医师在内分泌科轮转的时间短暂，仅有一个月，这要求带教老师具有丰富的理论知识和临床经验，在短时间内根据教学目标浓缩教学内容，注重实用性，传授最有效、最实用的知识。在带教时，运用典型病例传授内分泌科常见慢性疾病的基本理论、基本知识和基本技能，同时还需教授疾病的诊断、病情评估、转院时机及预防，并结合最新研究动态，突出内分泌科在防治糖尿病、甲状腺疾病等慢性疾病中的优势，展示内分泌科的临床疗效，体现内分泌科的生命力。

以内分泌科常见疾病的糖尿病为例，中国疾控中心最新的流行病学调查显示，中国成人糖尿病患病率约为10.9%[2]。不仅如此，中国还有庞大的糖尿病后备军，相当于每3个人中就有1个人处于糖尿病前期。世界卫生组织预计，到2040年，中国的糖尿病患者将增至1.5亿人，给人们健康和社会经济带来严重影响，将使未来的卫生系统不堪重负。对于偌大的糖尿病人群，需要培养大量的全科医师对糖尿病患者进行长期的随访和指导；同时，全科医师还肩负着开展2型糖尿病的一级预防工作，通过患教方式贯彻健康理念，改变患者的不良生活方式，根据2型糖尿病的危险因素筛查高危人群，从而对糖尿病的一级预防起到积极作用。对于疑似诊断的患者，全科医师应掌握疾病的诊疗指南，早期筛查并发症，通过合适的治疗，延缓并发症的发生及发展。通过对这类患者的带教，让规培全科医师掌握疾病的诊治思路，同时提高其医患沟通能力，在今后的医疗工作中更好地履行全科医师职责。

4 创建具有内分泌科特色的全科教学方法

对于即将进入内分泌科进行住院医师规范化培训的全科学员，入科前需进行内分泌科特有的临床前培训，内容不仅包含内分泌科专业知识、临床技能知识，还包含强化的全科思想教育，进一步普及全科医师的相关知识，并让学生对内分泌科知识在全科医师工作中的运用有初步的概念。在培训过程中可以提高全科学员全科思想认识及职业认同感，也可以促使其熟练内分泌科业务知识[3-4]，通过培训让学员了解在内分泌科以及整个全科医师的规范化培训能够全面提升全科医师的综合素质。

根据教学培训大纲，全科医师在内分泌科主要需要掌握糖尿病、甲状腺功能亢进症及甲状腺功能减退症的病因学、临床表现、诊断及鉴别诊断。在内分泌科，平均看完一名患者所需的时间要比其他科室长，因为医生需要对较多的慢性病患者进行健康宣教，尤其是发病率较高的疾病如糖尿病，做一次健康宣教的时间需要5-15分钟。因此，全科医师在内分泌科门诊的教学必不可少，亦无法替代[5-6]。

内分泌科创建了具有全科特色的门诊教学模式。全科医师在内分泌科轮转期间，每周跟随专家出诊一天后，带教老师和全科医师学员进行沟通交流，了解其所见疾病种类，并对疾病进行病因学、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗的总结。通过此方式，让全科医师熟悉并掌握内分泌科常见病多发病的临床思维和诊断处理流程。轮转最后一周安排1天时间，在带教老师指导下让全科医师接诊患者，进行问诊、书写病历，培养其独立诊断和治疗常见病多发病的能力，同时也培养其对患者进行健康宣教的能力。

内分泌科常见疾病以慢性病为主，但慢性疾病亦有合并急性并发症的可能，培养全科医师熟悉内分泌科转诊条件及急症的初步急救和病情评估，使全科医师在以后的社区工作中可以正确判断患者病情，帮助患者转诊以得到及时治疗。糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象，粘液性水肿昏迷等是内分泌科的急症，可结合目前住院患者及既往的一些病例讲解，使全科医师熟悉这些急症的临床表现及诊断，在今后工作中遇到此类患者时能够做出初步正确诊断，及时转诊，以免贻误治疗。

5 制定行之有效的考核评价指标

目前国内大力规范培养全科医师，但全国及上海市均尚未建立统一的全科医师评价指标体系。有学者[7]认为住院医师规范化培训质量控制评估指标体系中终末质量评价可通过执医考试合格率、结业考试合格率、培训学员满意度来进行。目前普遍采取日志式记录及终结性评价，日志式记录较多流于形式，终结性评价主要方式为出科时的理论与技能考试。

全科医师的临床能力在一定程度上影响着社区卫生服务中心的医疗安全和医疗水平，因此应高度重视对其培训和考核[8]。全科住院医师完成内分泌科一个月轮转后，按照培训考核要求组织考核。考核内容包括完成本专业培训时间、掌握内分泌专业理论知识、面对患者的实践操作能力及是否具有良好医德医风等方面。考核形式有临床理论笔试、临床技能操作、临床病例考核等多种形式的结合。

全科医师在内分泌科的考核目前正尝试并逐渐推广采用Mini-CEX(mini clinical evaluation exercise)进行评估。Mini-CEX是用来评估住院医师临床技能同时又具有教学功能的一套测评工具，在临床工作中由带教医师直接观察全科医师对患者的医疗行为，并于结束观察后询问全科医师有关患者的诊疗计划，再通过结构式表格项目进行评分并及时反馈。其特点是考核与临床诊疗工作同步进行，而且全科医师经由不同的带教医师测评，增加了考核结果的可信度，带教医师在反馈中的点评，使学员能及时拾遗补缺，改进不足。带教老师在考核中还能观察到临床教学的效果，在后续带教中进一步强化相关知识，达到教学互长的效果。国外麻醉科学者的研究[9-10]也证实了Mini-CEX在全科教学中的积极作用。内分泌科Mini-CEX评估设计7个项目。一是病史采集：礼貌称呼患者并向患者进行自我介绍；患者叙述病史过程中能适当的提问及引导；采集病史有完整性和条理性。二是体格检查：检查前后要洗手；检查时动作轻柔，内分泌科专科检查正确的操作。三是沟通交流能力：尊重患者隐私；获得患者信任；适当满足患者寻求相关信息的需求。四是临床判断：简要归纳病史及专科检查结果；判读相关实验室及辅助检查结果；内分泌科常见疾病的鉴别诊断；临床诊断的准确性和逻辑性；给予合理的治疗方案。五是专业性：解释糖耐量检查、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白、甲状腺功能等检查结果的临床意义；对内分泌科疾病的相关治疗和预防进行健康宣教。六是团队协作和效率：诊疗过程有系统性和逻辑性；提供合理诊疗方案；表达简洁。七是总体表现：除上述六项以外对受试全科医师的整体感觉。Mini-CEX评估采用3等级、9分制评分，1-3分为有待提高，4-6 分为符合要求，7-9 分为优良。这七个评价项目包括能够观察和评价全科医师的内分泌科知识，包括问诊、体检、检验、辅助检查、处方、沟通技巧、人文关怀及职业态度，可以在一定程度上弥补传统评估及考核方法存在的缺陷。

综上所述，全科医师作为基层医疗的“守门人”，其综合素质直接影响全科医疗的服务质量。全科医师在内分泌科的规培重要性及质量不容忽视，内分泌科带教老师需明确全科医师的培训任务及重点，促进全科医师建立全科临床思维，提高临床综合素质。探索和完善是教学的永恒主题，我们只有不断进取，才能开创内分泌科全科教学的崭新局面。