运用现代根管治疗技术去除根管内充填物的研究进展

莫华芳

（广西壮族自治区荣誉军人康复医院，广西 柳州，545005）

在现代根管治疗技术下，根管再治疗的治愈率可达到约85.9%[1]。若首次根管治疗不充分，根管内未被去除的剩余坏死组织和微生物可能被充填材料所覆盖，这是引起根尖周组织炎症和疼痛的重要因素[2]。因此，彻底地去除根管充填材料并清除剩余感染物，是根管再治疗的重要环节，但再治疗过程中去除根管充填材料非常困难。随着现代根管治疗技术的发展，国内外学者在去除根管充填物方面取得了较大的研究进展，本文就其具体的研究现状作一综述。

1 根管锉系统器械的使用

1.1 根管锉系统器械的种类和特点根管锉系统器械是去除原充填材料所使用的主要器械，分为手动式根管锉和机动式镍钛根管锉两种类别。手动式根管锉手动式根管锉主要有K型锉和H型锉。在根管再治疗中，H型锉因具有良好地切割能力使用较多，但单纯使用H型锉难以去除充填致密的材料。在目前的研究中，手动式H型锉多采用辅以溶剂的方法来清除充填物。但不锈钢材质的手动式根管锉的柔韧性和弹性较差，可能改变根管的原始形态，影响治疗效果。机动式镍钛根管锉近年来，各种现代机动式镍钛根管锉系统以其优良的弹性和柔韧性被应用于根管再治疗中。目前，临床上常用的机动式镍钛系统主要有Protaper、Profile、K3、Hero642和R-endo等，这些器械在横截面、尖端、螺纹和锥度等方面不断进行的改进，有利于提高切削效率和清除根管内残屑。此外，还有专门针对去除充填物设计的镍钛根管锉系统，如Mtwo rotary files和Protaper retreatment files等，为适应去除充填物的需要，这类器械的尖端均具有切削力，便于穿透根管内的充填材料，而且具有渐变的凹槽以利于冠向清除残屑。

1.2 各种根管锉清除根管内充填物效果的比较王婷等[3]通过比较手动式H型锉以及Mtwo rotary files和Protaper retreatment files机动式镍钛根管锉系统去除牙胶和树脂根管充填物的效果，在评估去除充填物后根管壁上剩余物的过程中发现，无论何种充填物，2种机动式镍钛系统去除后根管壁的清洁度均优于手动式H型锉。孔晶晶等[4]在研究中将运用Protaper retreatment files机动式镍钛根管锉系统去除牙胶充填物并进行根管再预备和运用H型锉去除牙胶后使用K型锉进行根管再预备的患牙相比较后发现，从颊舌向和近远中向观察，前者在根管内的残留物分别占根管壁面积的10.12%和10.25%，显著少于后者的17.18%和17.35%，差异有统计学意义。但机动式镍钛锉在使用前必须先以手动式根管锉建立通畅的根管通道，在使用中必须结合充分的根管冲洗和润滑，以防止发生器械分离和根尖周并发症。但是，并非所有的研究者皆认为机动式镍钛器械较手动式H型锉具有更高的清除效率。NA Mabrouk等[5]在将Protaper、Mtwo和R-endo机动镍钛器械与手动式H型锉进行比较后发现，运用机动镍钛器械后，根管壁上残留物的量与手动式H型锉相比较均无统计学意义。Barletta等[6]对根管弯曲度为20°～40°的下颌第一磨牙近中颊、舌根进行了研究，在用Profile和不锈钢K型锉联合回旋手机2种方法去除牙胶充填物后发现，两者的清除效率相似。手动式根管锉虽具有一定的清除效果，但在使用中须谨慎小心以防发生根尖偏移甚至根管穿孔等并发症。Gergi等[7]发现在去除牙胶和封闭剂时，无论是使用手动式H型锉配合有机溶剂，还是使用Protaper和 R-endo等镍钛旋转锉，根尖 1/3充填物的残留量均显著多于根中 1/3和根颈 1/3。张彩宁等[8]同样发现，Reciproc单只镍钛锉、Protaper再治疗镍钛锉以及G钻+不锈钢手动H锉均不能完全清除根管内填充物。但镍钛器械在操作时间、清除效果、并发症发生情况以及推出根尖孔碎屑量方面均明显优于手动器械。而镍钛器械中单只锉在牙齿保护和填充物清除效果中更具优势。

1.3 各种根管锉操作时间的比较NA Mabrouk在比较Protaper、Mtwo和R-endo机动式镍钛器械与手动式H型锉去除充填物所需时间后发现，3种镍钛器械在去除牙胶时所需的平均时间分别为310s、281s和369s，均显著快于手动式H型锉的528s，其差异有统计学意义，即机动式镍钛根管锉系统在操作时间上有明显的优势。王婷等同样在研究中发现，使Protaper retreatment files和Mtwo可显著加快去除充填物的速度，能缩短再治疗所需的时间。Hüls-mann等[9]认为，原因可能在于 Mtwo 等镍钛锉具有针对再治疗设计的活性尖端和切割刃，有助于减轻操作者的劳动强度，节省操作时间。连宁等[10]利用树脂模拟根管比较D-RaCe，ProTaper，Mtwo R去除根管充填物的操作时间及清除率，D-RaCe锉操作时间短,具有更高的抗疲劳及抗折力。ProTaper，Mtwo R再治疗锉均能去除大部分根充物,在距根尖孔0～2 mm,2～4mm区段内清除率均优于D-RaCe组。虽然机动式镍钛锉虽然操作便捷且时间较短，但在使用时仍需谨慎调试操作，根据充填物的具体情况设定最适宜的转速，并结合使用有机溶剂等辅助手段，在提高工作效率的同时防止器械分离。

2 超声根管器械的运用

随着现代根管治疗技术的不断发展，较多的超声仪器亦运用到根管治疗中，较常用的有Odo-ntoson和Suprasson超声仪。在去除充填物的过程中，超声器械可通过超声空化作用溶解根管内的有机物质和涂层，分解并击碎残留于根管内壁的充填物残屑，也可通过声流效应和超声空穴作用使冲洗液以更快的速度到达根尖区，帮助清除根尖1/3的充填物残屑。Friedman等[11]发现，用超声根管锉去除牙胶材料及其封闭剂显著快于用手动式根管锉，而且剩余的残屑量两者无明显差异。由于牙胶材料是超声的不良导体，故单用超声器械去除充填物的效果欠佳。虽然单独用超声器械并不能促进根管壁的清洁程度，但先去除大部分充填物后，再使用超声器械联合氯仿作为最终步骤进行根管清理，有利于彻底去除残留的充填材料和封闭剂，能得到更佳的根管清理效果。目前，超声技术仍存在一定的局限性，如在弯曲根管中操作时易形成根管内的台阶、根管偏移和侧壁穿孔等并发症。

3 热处理器械的运用

现代根管治疗中的热处理器械，如电控加热仪去除原根管充填物已成为重要的辅助手段之一。目前常用的根管充填材料主要有牙胶类和树脂类2种，均具有受热后流动性增加的特点。根管再治疗时通过电携热尖加热根管中的充填物使其软化，有利于根管锉的进入，也为溶剂的放置提供了空间，同时配合根管锉的机械作用可将充填物去除。Iizuka等[12]的研究显示，首先运用 System B加热系统加热根管内充填材料的冠方部分，再以K3机动式镍钛锉去除根管内的充填材料可显著缩短操作时间。用加热充填器械加热根管充填物后，结合手动式根管锉和氯仿及超声器械进行清理，能得到更好地去除牙胶充填物的效果。但热处理器械的尖端在弯曲根管中难以达到根尖，根尖1/3的区域仍需依靠根管锉等其他器械进行清理。另外，热处理器械在根管中停留的时间不宜过长，避免损害周围组织。

4 根管显微镜的运用

显微根管治疗技术是现代根管治疗中的重要技术手段。根管显微镜运用于根管再治疗，可提供充足的照明和良好地放大效果，术者可直接观察根管系统，在良好的视野下进行操作，能更加有效地进行根管的清洁和成形。吴桂梅等[13]发现在去除充填物的过程中，联合使用根管显微镜有助于发现根管壁上较小的材料碎屑，较不使用显微镜能显著减少根管内剩余充填物的量，临床应用时能够更彻底去除覆盖于坏死组织和细菌上的充填物，从而使根管清洁更彻底。此外，柴勇等[14]对于初次治疗不完善导致的根管偏移和钙化等情况，根管显微镜能在良好的视野下操作，提高了操作效率和安全性，根管成形更加有效。由于根管壁上一些凹陷和牙本质小管的存在，虽能通过根管显微镜发现残留的充填物碎屑，但无法确保完全清除。对于弯曲根管而言，弯曲部至根尖孔的部分也不能利用显微镜进行观察。