池晓玲辨治黄疸经验

蔡高术， 黎胜， 施梅姐， 萧焕明（指导：池晓玲）

（广东省中医院肝病科，广东广州 510006）

黄疸为临床常见体征，其发生缘于胆红素代谢障碍引起的血清内胆红素浓度升高。当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床即可发现黄疸，表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。凡黄疸反复或持续出现超过半年以上者则称为难治性黄疸（或顽固性黄疸），其发病原理、病理变化、临床经过和转归各不相同，病机复杂，治疗棘手。池晓玲教授为广东省名中医，岭南名医，全国名老中医药专家学术经验继承人，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医重点专科广东省中医院肝病专科学术、学科带头人。池晓玲教授创立了中医多维立体系列疗法治疗肝病，诊治黄疸经验较独到。现将池晓玲教授诊治黄疸的理法方药思路总结如下。

1 黄疸病机以肝脾不调为本，湿瘀为患为标

历代医家多认为黄疸应从肝治疗。宋代窦材《扁鹊心书》的“又一种胆黄证……胆伤而汁泄于外”，提出黄疸的病因即胆汁外泄，此为目前最早论及黄疸的病位在肝胆的论述。清代陈士铎《辨证奇闻》提出“肝疸”病名，并强调肝疸形成于“肝气之郁”。明代张景岳于《景岳全书·黄疸》记载本病与“胆液泄”有关。近代中西医汇通的代表医家张锡纯强调肝胆在黄疸证治中的地位，其“外感内伤，胆脾同治”思想，对现代中医黄疸诊治体系的发展产生了极大影响。现代医家张珍玉教授认为，治疗黄疸应从疏肝出发，从肝治疗黄疸疗效显著[1]。刘渡舟教授也强调不论阴黄、阳黄，黄疸总由肝气疏泄不利，胆汁外溢使然，故治疗黄疸总应疏肝助枢[2]。

从脾论治黄疸，古籍中亦有提及。东汉末年的张仲景在《伤寒论》就提出了阳明发黄和太阴发黄的不同，说明当时已认识到黄疸的病变脏腑涉及脾胃等。隋代医家巢元方在《诸病源候论·黄疸诸候》指出黄疸的发生与脾胃有密切的关系：“脾胃有热，谷气郁蒸……故云急黄”。明代李中梓提出“盖疸之为病，脾受伤”，认为黄疸的病因病机主要是脾胃受损。明代张景岳将调理脾胃药物广泛用于黄疸的治疗中，将六君子汤、理中汤等调理脾胃方做为治疗黄疸的基础方。清代医家叶天士提出“阳黄治在胃，阴黄治在脾”的学术观点。肝病大家关幼波强调，治疗中州脾胃是治黄的重要一环[3]。

黄疸以湿瘀为患，古籍中亦有论述[4]。《素问·六元正纪大论》篇曰：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》将湿邪发黄分为湿热和寒湿两大类；在论述湿热黄疸方面，提出：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄”；“但头汗出，齐颈而还，余处无汗，小便不利，身必发黄”。成无己在《伤寒明理论》亦认为“湿热”为黄疸的病因，“湿也热也，甚者则发黄。”朱丹溪更是明确提出“五疸不用分五，同是湿热”。在论述寒湿黄疸方面，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》认为：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”此外，瘀也是黄疸的重要病因之一。张仲景明确指出：“此为瘀热在里，身必发黄”（《伤寒论》）；“脾色必黄，瘀热以行”（《金匮要略》）。《诸病源候论》曰：“血瘀在里，则时体伴热而发黄”。关幼波提出：“只有湿热瘀阻入于血分，才会出现黄疸”，并有“治黄先治血，血行黄自却”的著名经验总结[5]。

池晓玲教授在继承先贤学术思想、吸收现代研究成果的基础上，提出肝脾不调贯穿于慢性肝病的始终[6]。作为慢性肝病患者症状之一的黄疸，池晓玲教授认为黄疸的病机是在肝脾不调的基础上出现的湿瘀为患。黄疸病机与肝密切相关，黄疸出现的原因是胆汁不循常道，渗入血液而成。肝气的疏泄正常，全身气机调畅，胆汁才能够正常地分泌、排泄；若肝气的疏泄失常，出现肝气郁结或肝气横逆，则有碍胆汁分泌、排泄。池晓玲教授同时认为黄疸的病机与脾胃关系密切。脾胃为气机升降之枢纽。脾胃升降失司，一方面可致湿邪内生，另一方面可致脾胃受损，湿邪外侵。池晓玲教授认为黄疸的病机关键是“湿”。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化，病程日久，可出现湿瘀为患之象。

2 黄疸辨证参合五运六气与五行体质

2.1 黄疸辨证参合五运六气“天地合气，命之曰人”；“人以天地之气生，四时之法成”（《素问·宝命全形论》）。天地与人体息息相通，正如《素问·至真要大论》所论：“天地之大纪，人神之通应也”。同时，人要适应四时阴阳的变化规律，才能健康地发育成长。《素问·至真要大论》指出：“天地合气，六节分而万物化生”。节气的交替变化会直接或间接地影响到人体的五脏六腑、生老病死。五运六气失常，可引发时疫黄疸。早在《黄帝内经》中就有记载，《素问·六元正纪大论》记载：“凡此少阴司天之政……四之气：溽暑至，大雨时行，寒热互至。民病寒热，嗌干，黄瘅，鼽衄，饮发。”

池晓玲教授认为，五运六气是引起黄疸的重要因素。运气不同，引起黄疸的邪气有差异，同时由于不同运气时相出生的人体质差异，其所受的邪气及病情演变亦会不一样。因此，池晓玲教授在诊治黄疸时，常在一般四诊的基础上，结合运气辨证，把患者的患病时相及出生时相的运气特点作为辨证施治的依据。如2001年为辛巳年，为水运不及之年。《素问·气交变大论》曰：“岁水不及：湿乃大行，长气反用，其化乃速，署雨数至。”厥阴风木司天，少阳相火在泉，全年气象主要特征为湿气、风气和火气。“湿乃大行”，一方面，湿邪致病，缠绵难愈，此年黄疸患者病情易反复，病程较长；另一方面，湿气盛行，脾土受困，加之风气流行，肝气横逆，此年黄疸患者肝郁脾虚症状较明显。同时因火气流行，湿气易化热，而成湿热之势，对于出生时相为火运太过之年的黄疸患者而言，更易出现湿热俱盛的阳黄。故针对2001年黄疸患者总的治疗思想当在祛湿的基础上，兼顾疏肝、健脾、清热。

2.2 黄疸辨证参合五行体质《灵枢·阴阳二十五人》及《灵枢·通天》中，记载了运用阴阳五行学说，根据人体的脸型、体型、肤色、心理特征等方面的差异，归纳总结木、火、土、金、水5种不同的体质类型，并且对五行人对季节气候的适应能力、易患病种等进行了细致的分析。池晓玲教授精研《黄帝内经》数十年，在运用五行人体质学说指导肝病诊治方面有独特而深刻的认识[7]。池晓玲教授认为黄疸患者的体质不同，黄疸的发生发展及预后会出现不同的倾向性。如金型体质及土型体质者，其肝脏对外邪抵抗力较其他五行体质者弱，容易感染浊毒外邪而发为黄疸；木行体质的黄疸患者，阴气多而阳气少，阳气少不能摄血，容易转变为阴黄，治疗上在祛湿的同时，当慎用过于寒凉之品，同时应加入益气温阳之品，防止其向阴黄转变。在临证中，若能准确辨运气识体质，对于判断黄疸患者病势走向以及指导进一步用药，具有重要意义。

3 分期分层细化黄疸辨治

池晓玲教授认为黄疸虽总属肝脾不调为本，湿瘀为患为标，但当分期分层次细化辨证。根据黄疸病情的演变情况，可将黄疸分为黄疸前期、黄疸期、恢复期3期。肝脾不调按层次分为肝郁、肝火、肝寒、肝瘀、肝阴血亏及脾运不及、脾气呆滞、脾气亏虚等不同；湿邪为患按层次可分为湿阻、湿滞、湿蕴等不同。其治法总以调和肝脾，祛湿退黄为法，根据其阶段、层次的不同，可分别采用疏肝、清肝、温肝、散肝、柔肝、运脾、醒脾、健脾及化湿、利湿、运湿等治法。

3.1 黄疸前期辨治黄疸病的初期，常兼胸胁满痛，疲乏纳呆，舌苔黄腻。此期病势相对轻浅，总体病机为邪气不甚，正气未虚，具体而言，肝郁较轻，脾运不及，湿邪为患。病理因素以湿为主，治宜疏肝运脾化湿。疏肝可选柴胡、茵陈之类，运脾可选苍术、厚朴之类，化湿常用藿香、佩兰之属。

3.2 黄疸期辨治黄疸病的中期，其症多见胸胁痞满，身困食少。湿性黏滞，患病留滞难去。此期病势相对较重，总体病机为邪盛正盛，标本俱实，或可出现本虚不盛。具体而言，肝郁较重，甚至化热化火，脾虚不运，湿邪可因患者体质差异及治疗偏颇出现湿从热化、湿从寒化而致阳黄、阴黄。病程日久，可出现湿瘀互结之象，此时临证当辨湿、热、寒、瘀之有无及偏重情况。对于血瘀为患者，池晓玲教授认为临证中不应拘泥于刺痛拒按、肌肤甲错等典型症状，凡见面色晦暗者，只要未见畏寒、喜热饮、舌淡、脉沉或细等，均应考虑为血瘀征象[8]。病理因素以湿、热、寒、瘀、虚为主；治疗总体宜调肝醒脾利湿。此期若邪盛正亏，可表现为腹胀等土败木乘的症状。调肝当根据热化、寒化及偏瘀情况，予以清肝、温肝、散肝，清肝常用龙胆草、柴胡合黄芩之类，温肝可用桂枝，散肝重用赤芍、郁金之属。醒脾可用砂仁、木香之类。利湿此时既可从小便而出，又可从大便而下，常用茵陈、大黄等从二便利湿。

3.3 恢复期辨治此时湿邪仅留一二，正虚渐显。患者常见劳则倦怠，脉象濡缓。总体病机为邪衰正虚。具体而言，肝阴血亏，脾虚较甚，湿邪较轻；病理因素以虚为主。治疗重在柔肝健脾运湿，柔肝可用桑椹之类，健脾可用五爪龙之属，运湿常用土炒白术之类。

4 病案举例

患者张某，男，24岁。患者既往有慢性乙型肝炎病史10余年。2010年7月中下旬患者自觉纳差、乏力，并逐渐出现身目尿黄。2010年8月5日查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）210.2 U/L，总胆红素（TBIL）498μmol/L。2010年8月6日至中山大学第三附属医院住院，予恩替卡韦抗病毒治疗，并给予护肝、退黄、补充血浆及白蛋白等治疗，出院前查肝功能提示TBIL 399μmol/L。2010年9月12日出院后在当地医院开具并服用清热解毒祛湿类中药，身目尿黄再次加重，10月22日复查肝功能，结果提示：TBIL 449.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）292.4μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）21.2 s，凝血酶原活动度（AT）34%。2010年10月27日至我院住院治疗。刻下症见：神清，精神疲倦，乏力，身目重度黄染，晦暗如烟熏，腹胀，纳差，眠可，双下肢轻度浮肿，小便黄如浓茶样，大便稀烂，非陶土样便。舌暗红，边尖齿痕，苔白厚腻，中根薄黄腻，脉沉弦滑。辨证为阴黄（肝郁脾虚，寒湿瘀阻），治以温肝散肝健脾、散寒祛湿、活血退黄为法。处方如下：熟附子10 g（先煎），桂枝5 g，赤芍40 g，郁金15 g，太子参30 g，茯苓10 g，白术20 g，山药30 g，鸡内金10 g，桔梗10 g，大腹皮15 g，生姜10 g，茵陈45 g，泽泻10 g，猪苓15 g。处方7剂，每日1剂，水煎服。

2010年11月4日二诊。患者自诉药后疲倦、乏力明显好转，身目尿黄、腹胀、纳差减轻，双下肢浮肿消退，苔黄白相间厚腻，余舌脉同前。肝功能检查提示：TBIL 383.2μmol/L；凝血功能：PT 18.2 s，AT 41%。处方：上方去鸡内金、桔梗、猪苓、大腹皮，赤芍加至50 g，白术改为土炒白术20 g，加酒大黄10 g、枳壳10 g。处方7剂，每日1剂，水煎服。三、四诊及出院后继续予疏肝健脾之和合疏养方（主要由柴胡、黄芩、党参、茯苓、郁金等组成）加减治疗2个月，黄疸基本消退，复查肝功能：TBIL 33.8μmol/L，凝血功能正常，其后随访病情稳定未再复发。

按：本例患者既往有慢性肝病基础，此次黄疸发作，病程迁延，失治误治，中阳虚损。就诊时患者身目黄染晦暗如烟熏，根据其他症状及舌脉表现，可归属黄疸病的中期，病势相对较重，已出现湿从寒化而致阴黄，病程日久，已出现寒湿瘀结之象，并因邪盛正亏，出现腹胀等土败木乘的症状，故辨证为阴黄（肝郁脾虚，寒湿瘀阻）。运气辨证方面，患者1986年3月出生，为水运太过之年，少阳相火司天，素体水气盛，易寒凝，火郁，升散不足；发病之日为2010年下半年，为金运太过之年，厥阴风木在泉，易燥凉，木郁，生气不足；素体运气体质特点，合以发病时的运气特点，当出现寒凝木郁特点的病症。五行体质辨证方面，根据患者体型、性格等特点，辨为木行人体质，黄疸为病，该体质易出现阴黄之证。参合辨之，总属肝郁脾虚，寒湿瘀阻，治疗当以温肝散肝健脾、散寒祛湿、活血退黄为法。方以茵陈术附汤合四君子汤、五苓散加减，方中以桂枝、熟附子温肝，赤芍、郁金散肝，太子参、茯苓、白术等健脾祛湿，桔梗、大腹皮、茵陈、五苓散等从上、中、下三焦祛湿利水。二诊时患者浮肿消退，减利水之品；但舌苔仍厚腻，湿邪仍甚，气化不利，改为土炒白术、加用酒大黄以加重祛湿之力，使湿从大便而走，并加用枳壳以促气化。此时黄苔始现，正气始复，加重赤芍以散肝活血，活血退黄。三、四诊时邪已大去，予以疏养肝脾之品以善其后，故临床获得满意疗效。

池晓玲教授辨治黄疸，常在一般四诊基础上，倡导参合五运六气辨证及五行体质辨证，并强调在“肝脾不调为本、湿瘀为患”的总病机上，分阶段、分层次细化辨证。其辨证黄疸的经验可为黄疸的中医临床治疗提供参考，将有助于该病临床疗效的提高。