林琳辨治感染后咳嗽经验

包春春， 陈远彬， 叶占兰（指导：林琳）

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.广东省中医院呼吸与危重症医学科，广东广州 510120；3.东莞市中西医结合医院呼吸与危重症医学科，广东东莞 523820）

感染后咳嗽是指当呼吸道感染的急性症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，通常持续3~8周，且X线胸片检查无异常的一种病症，是亚急性咳嗽的最常见的一种[1]。国外研究表明，在上呼吸道感染的人群中，约11%~25%会发生感染后咳嗽，而在呼吸道病毒流行季节，其发病率可达25%~50%[2]。目前本病的西医治疗采用药物对症治疗为主，缺乏特异性药物。《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》[1]推荐病毒感染后的咳嗽不必使用抗菌药物治疗，对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药等。但这类药物往往只对部分患者有效，且容易带来疲乏、嗜睡、头晕、恶心呕吐等不良反应，且停药后易复发。中医治疗咳嗽历史悠久且理论丰富，积累了大量的临床经验。林琳教授为广东省中医院呼吸科学科带头人，国医大师周仲瑛、晁恩祥学术继承人，擅长采用中西医结合治疗呼吸系统疾病。林琳教授认为，感染后咳嗽属于外感咳嗽的一种轻症，常有自限性，但部分患者咳嗽顽固，甚至可发展成为慢性支气管炎和咳嗽变异性哮喘。本文将林琳教授辨治感染后咳嗽的经验总结如下，以供同道参考。

1 感染后咳嗽的病因病机

感染后咳嗽的发生与肺的生理特性以及风邪的致病特点密切相关。肺为娇脏，不容纤芥，不耐邪气之侵，正如陈修园在《医学三字经·咳嗽第四》所说：“（肺）只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。”风为阳邪，易袭阳位，且风为百病之长，凡寒、湿、暑、燥、热诸邪，常依附于风而侵犯人体，《临证指南医案·卷五》说：“盖六气之中，唯风能兼盖五气”。

目前，感染后咳嗽的现代医学发病机制尚不甚明确，大多数学者认为与气道炎症、呼吸道黏膜损伤、气道高反应以及咳嗽反射敏感性（CRS）增高有关[3]。王颖等[4]认为，风邪伏肺导致的慢性咳嗽可能与气道慢性炎症、咳嗽反射敏感性增高相关。易璐莹等[5]研究发现，风邪犯肺证患者血清白细胞介素（IL）-1β、IL-6明显高于非风邪犯肺证患者，说明外风可影响促炎因子分泌，促进炎症的形成与发展。现代大多数中医名家亦认为本病与风邪留恋相关[6-7]。国医大师晁恩祥教授将本病归属于风咳，并总结风咳以“风邪犯肺，肺失宣肃，气道挛急”为主要病机[8]。林琳教授认为，本病外邪多以风邪为主，多夹寒、热、燥邪。现代临床上患者出现的刺激性干咳、咽痒多因吸入刺激性气味、冷空气等诱发或加重与中医学“风胜则痒、风胜则痉”的致病特点相似。故感染后咳嗽可归属于中医“外感咳嗽”“风咳”等范畴。

《圣济总录·卷一十四》论曰：“风邪中人，以腑脏虚而心气不足也”。林琳教授认为，正气亏虚，无力祛邪，外邪由表入里，是咳嗽迁延的根本原因。林琳教授经过多年的临床实践发现，本病总以气虚、阴虚为主，临床治疗中应固护正气及阴液。现代医学研究[3]表明，本病咳嗽症状的迁延与免疫球蛋白水平相关，在炎症细胞和炎症介质的共同作用下，患者气道黏膜上皮被破坏，由此引起的慢性气道炎症可能是咳嗽迁延不愈的原因。

2 感染后咳嗽的证治

2.1 风邪在表夹寒、热、燥邪者以“宣、透”为法外邪侵袭，病邪在表，多影响肺气宣发，导致肺气不宣为主的病变，治疗当以宣散透邪为法。“宣、透”的治则符合肺脏的生理特点及风邪的致病特点[9]：（1）肺脏清虚娇嫩，治疗当以“治上焦入羽，非轻不举”为原则，用药以轻清、宣散为贵；（2）外邪从皮毛、口鼻而入，治疗时当逆其传入途径而出；（3）肺主宣发，可通过纳新吐浊以及宣发卫气，因势利导，宣散透邪外出，正如《灵枢·痈疽》所说：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”。

临床可根据表邪的不同，辨证选方。如风邪独恋，寒热表现不明显者，宜祛风宣肺透邪，予苏黄止咳汤；风寒恋肺，宜祛风散寒，予三拗汤合止嗽散，风寒重者，常加生姜、细辛、五味子；风热袭肺，宜凉宣透邪，以桑菊饮、银翘散加减。燥分温凉，温燥伤肺，宜清宣透邪，润肺止咳，以桑杏汤加减；凉燥袭肺，宜轻宣凉燥，温润止咳，予杏苏散合止嗽散。“苏黄止咳汤”[8]是晁恩祥教授创立的治疗风咳专方，此方不寒不热、不温不燥，具有“疏风宣肺，缓急解痉，利咽止咳”功效。李天浩等[10]通过动物试验，发现苏黄止咳胶囊能够减少感染后咳嗽大鼠肺泡灌洗液和肺组织中P物质和降钙素基因相关肽的表达，减轻气道神经源性炎症反应，降低咳嗽敏感性。

2.2 邪入少阳当以“和解”为法感染后咳嗽患者通常有明确的外感史，此时人体正气多见亏虚，腠理疏松，卫表不固，而太阳表邪不解，循经传入少阳，枢机不利，肺失宣降。正如《伤寒论》所论：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”。此类患者临床上多见干咳、口苦咽干、胸胁胀闷不适、心烦、食欲减退、脉弦等表现。

对于邪入少阳，病位在半表半里者，治疗宜和解少阳，通利枢机，常以小柴胡汤、柴胡枳桔汤（《通俗伤寒论》）治疗。《伤寒杂病论》有采用小柴胡汤治疗咳嗽的论述：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。”说明太阳中风，邪入少阳的咳嗽，以小柴胡汤治疗，可和解少阳，枢机通利，使邪气从腠理而出，咳嗽可止[11]。若外兼表寒，加三拗汤；若表热明显，加薄荷、桑叶、菊花等以发散风热。

2.3 病邪入里热化者当以“清热”为法，兼顾虚实热化成瘀，瘀热交结。肺“朝百脉，主治节”，通过肺气的升降出入，助心行血，调节血液的运行，气行则血行，气滞则血瘀，这是肺系疾病易形成瘀血的重要原因[12]。周仲瑛教授根据“瘀热”理论，提出“瘀热互搏”证型[13]的形成是在急性外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，致血热、血瘀两种病理因素互为搏结为患。林琳教授师承周仲瑛国医大师，认为本病亦存在瘀热作祟。本病瘀热酿生原因：（1）肺经风热，热邪扰动营血，灼血成瘀；（2）患者素体阴虚阳盛，瘀热内生；（3）患者素有旧疾，久病成瘀，与热邪搏结。肺炎后咳嗽的患者更易致瘀热化生。因肺炎患者多有痰、热、瘀互结[14]，经治疗后，虽病邪大部分清除，但肺络损伤，瘀滞残留，外邪入里化热，易致瘀热交结。感染后咳嗽瘀热交结证候特征为：患者久咳不愈、夜间咳甚或伴身热烦闷、舌质暗红、瘀斑。

由于病邪复杂多样，或患者体质相异，可导致热化方式各有不同。若风热入里，或外感风寒，入里化热，且患者素有太阴脾虚，可表现为上热下寒，证候特征为咳嗽痰黄、口干、怕冷腹凉、大便偏稀。若病邪入里化热，外有风寒束表，可表现为外寒内热，证候特征为咳嗽痰黄，恶风怕冷，舌苔黄腻，脉滑。

感染后咳嗽虽有瘀热交结，但大多势头不盛，叶天士于《温热论》提出“肺主气属卫，心主血属营”，其瘀热多在卫营、气营两分[15]。在治疗时，可结合清营汤清营、透热转气，或加用生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍等清热化瘀药物。

对于上热下寒证，治宜清散肺热、温中补虚，方选竹叶前胡汤。该方出自《急备千金药方·胸痹第七》：“前胡汤，治胸中逆气，心痛彻背，少气不食方”。本方由前胡、甘草、半夏、芍药、黄芩、当归、人参、肉桂心、生姜、大枣、竹叶11味药组成，是一剂外可发散解表，内可养血调营，上可清肺泻热，下可温脾补虚的良方。肺热重者，常加竹茹、芦根、天花粉。对于外寒内热证，治宜宣降肺气，清热化痰，可予定喘汤治疗，痰热重者，常加浙贝母、鱼腥草、蜜枇杷叶、金荞麦等。

2.4 病邪入里寒化者以“解表化饮”为法因患者素体阳虚，肺有伏寒，阳气不化，饮停于肺；或脾阳不足，运化失职，水聚成饮，上输于肺；而外有风寒直入，同气相求，而成内外皆寒，化饮伤肺之证。《灵枢·百病始生》篇曰：“重寒伤肺”。“重寒”之意即指肺与脾胃受寒也。寒饮伤肺证证候特点为：咳嗽，咯痰清稀量多，或咯白色泡沫样痰，恶寒肢冷。

对于感染后咳嗽内外皆寒，寒饮伤肺之证，治疗宜解表散寒，温肺化饮，予小青龙汤或射干麻黄汤治疗。小青龙汤散寒解表力强，适用于表寒里饮皆较重的患者；而射干麻黄汤长于下气祛痰，降逆止咳，适用于风寒表证较轻，证属痰饮郁结，肺气上逆的患者。

2.5 病邪入里燥化者以“滋阴润肺”为法肺脏喜清润而恶燥，但因患者素体阴亏，化生内燥；或疾病初期发热，服用解表药、清热药、抗生素等，直接损伤津液或脾胃，津液难生；或六淫入里化热，灼伤津液，正如刘完素在《素问玄机原病式》云：“（燥金）同于火热。火热胜则金衰，火热胜则风炽，风能胜湿，热能耗液，转令阳实阴虚，故风、火、热之气，胜于水土而为燥也。”因“燥胜则干”的特点，故其证候特点为口干、干咳少痰、大便偏干。

对于燥化耗伤肺阴之证，治宜清养肺阴，润肺止咳，临床可选用沙参麦冬汤治疗，酌加太子参、玉竹、百合、知母、天花粉等。正如朱丹溪云：“治之（燥）者，外以滋益之，内以培养之，在上清解之，在下通润之，务使水液自生，而燥热不容不退矣。”

咳嗽后期，病邪多已清除，林琳教授认为可通过日常药膳调护，益气养阴，促进肺脏修复，防止病邪再次感染。可选用的药物有百合、太子参、沙参、五指毛桃、黄芪、五味子。五指毛桃为岭南传统中药，味甘性平，具有健脾补肺、行气利湿功效，补气功用与黄芪相当，被称为“南芪”，且作用温和，补而不燥，适合南方人过用滋补之品易助湿生热的禀赋特点，现代研究表明其在止咳化痰、调节免疫、抗氧化、抑菌等方面作用突出[16]。

3 病案举例

3.1 温燥伤肺型感染后咳嗽病案患者李某，女，43岁，职员。2020年9月30日初诊。主诉：咳嗽1个月余。现病史：患者1个月前外感后出现发热、恶寒、鼻塞流涕、咽喉疼痛、咳嗽咳痰等症状，经口服抗病毒药及退热药后发热、流涕等症状缓解，但咳嗽迁延。现症见阵发性咳嗽，痰少而黏，常自觉痰液黏于咽喉难以咯出，夜间咳甚，吸入冷空气或闻及刺激性气味时加重；咽干咽痒，口渴欲饮，无鼻塞流涕，鼻音稍明显，食纳一般，小便可，大便偏干。平素易上火，上火则咽痛、口腔溃疡。舌质偏红，苔薄白，脉浮弦。查体：咽暗红，充血，扁桃体未见肿大，咽后壁可见淋巴滤泡增生。西医诊断：感染后咳嗽；中医诊断：外感咳嗽（温燥伤肺证）。治法：清宣温燥，润燥止咳。处方：以桑杏汤加减。拟方如下：桑叶15 g，苦杏仁10 g，浙贝母15 g，北沙参25 g，栀子10 g，淡豆豉15 g，前胡15 g，桔梗15 g，麸炒枳壳10 g，肿节风15 g，牡蛎20 g（先煎），僵蚕10 g，木蝴蝶10 g，鲜梨皮30 g。共7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。服药1周后，电话回访患者，患者诉咳嗽咳痰症状明显缓解，咽干咽痒症状消失。

按：患者为中年女性，发病时岭南地区余热未清、气候干燥，且平素易上火，体质偏热，四诊合参，此咳嗽为温燥伤肺，肺津受灼，肺失宣肃所致，当清宣温燥，润肺止咳。方中桑叶、杏仁共为君药，清宣燥热，润肺止咳。前胡、淡豆豉辛而偏凉，助桑叶清宣透热；浙贝、牡蛎、僵蚕清热化痰软坚，助杏仁止咳化痰；沙参润肺生津；木蝴蝶清肺利咽，肿节风祛风通络，共为臣药。栀子质清入上焦清肺热，梨皮清热润燥，桔梗宣肺、载药上行，共为佐药。全方共奏清宣透邪、润燥止咳、理气化痰之功，故获效颇佳。患者咳痰黏稠，常自觉痰液黏于咽喉难咯出，林琳教授在祛除黏痰时，常配伍软坚化痰散结之牡蛎、僵蚕等。牡蛎咸而微寒，《本草纲目》谓其“化痰软坚，清热除湿”，与僵蚕合用，加强软坚化痰之功。

3.2 风寒袭肺之上热下寒型感染后咳嗽病案患者李某，男，55岁，职员。2020年6月11日初诊。主诉：肺炎后咳嗽2个月余。现病史：患者2个月前外感后发热、咳嗽咯痰、痰黄量多，于外院就诊，胸片提示左肺下叶感染，诊断为社区获得性肺炎，经抗感染及对症治疗后发热、咳痰症状缓解，但咳嗽不解，影响工作生活，遂来诊。现症见：咳嗽，晨起时痰黄黏稠，时有气短，无咽痒咽痛，恶寒腹冷，疲乏，易感冒，食欲欠佳，眠一般，小便可，大便稀薄。舌暗淡，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：外感咳嗽（上热下寒，风寒袭肺证）。治法：清肺化痰，温中补虚，解表散寒。处方：前胡20 g，竹茹10 g，芦根20 g，法半夏15 g，黄芩10 g，人参5 g（另煎，取汁冲服），北沙参10 g，党参10 g，生姜30 g，大枣10 g，炙甘草10 g，当归10 g，桂枝10 g，白芍10 g，僵蚕10 g，牡蛎10 g（先煎）。共7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。

2020年6月24日复诊。症见：咳嗽、气短明显改善，痰量较前减少，恶风，余症基本同前。辨证同前。处方：于前方去僵蚕、牡蛎，继服1周。2020年7月1日电话随访，患者诉咳嗽咯痰症状消失，神疲乏力减轻，胃纳改善。

按：本病案患者病机为肺气亏虚，脾胃虚寒，风寒袭肺，入里化热，为寒热错杂、虚实夹杂之证。治疗采用竹叶前胡汤加减。为增强清肺热功效，以竹茹代替竹叶。方中前胡降气化痰、散风清热，李时珍谓“其功长于下气，故能治痰热、喘嗽、痞膈、呕逆诸疾，气下则火降，痰亦降矣。所以有推陈致新之绩，为痰气要药”。前胡、竹茹、黄芩、芦根、僵蚕、牡蛎配合使用，可清肺化痰、降气止咳；当归、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草为建中汤合桂枝汤类方，具有温中补中、益胃气、解表散寒、调和营卫、温补气血之功；人参、北沙参、党参合用，加强补虚，鼓舞正气而祛邪外出。纵观全方，共奏解表散寒、清肺化痰、温中补虚之功，兼顾表里、寒热和虚实各方面。复诊时患者症状明显减轻，可知方药契合病机。因患者复诊时风邪未尽，余热未清，肺脾尚虚，故继服竹叶前胡汤；痰量减少，故于前方去牡蛎、僵蚕。林琳教授言，竹叶前胡汤外可解表、内可清热，温中补虚，是一剂调肺理脾的良方。