1例曲马多治疗疱疹后神经痛发生严重恶心呕吐的病例分析

2021-11-30郑祝华孙金刚谢春红

药学研究 2021年6期

郑祝华，孙金刚，谢春红

(1.乳山市中医院，山东乳山 264500；2.乳山市人民医院，山东乳山 264500;3.青岛市黄岛区中医医院，山东青岛 266500)

带状疱疹后神经痛是受累神经元发生炎症，出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱，异位放点，外周及中枢敏化。其病程较长，疼痛较重。曲马多虽然不是一线镇痛药物，但可以显著缓解带状疱疹后遗神经痛(PHN)的烧灼痛，针刺痛及痛觉超敏现象。随着该药物临床应用的日益广泛，其严重的胃肠道不良反应个案报道也逐渐增多，为患者的治疗带来一定困难，本文就1例带状疱疹后神经痛患者使用曲马多镇痛后出现剧烈的恶心呕吐症状进行分析。

1 病史摘要

患者，女，66岁，因左上肢带状疱疹后神经痛4月余入院治疗。4个月前出现左侧季肋部刀割样疼痛，后发展至同侧背部，带状区域分布。3 d后疼痛区域出现疱疹，半月后疱疹消退局部皮肤结痂。曾在皮肤科进行营养神经、镇痛治疗(具体药物及用法用量不详)，疼痛有所缓解，NRS评分由10分降为7分。3个月前在我科给予营养神经(硫辛酸0.6 g+NS 250 mL，ivdrip，qd；甲钴胺1 mg iv，qd)、镇痛(普瑞巴林150 mg，po，q12 h)等药物治疗，患者背部疼痛减轻，NRS 4分，触诱发痛轻微，但前胸疼痛缓解不理想，发作时NRS 6分。近3个月左胸背部疼痛加重，为火烧灼样疼痛，休息不能缓解，触诱发痛轻微。为求进一步治疗，再次来我院就诊，门诊以“带状疱疹后神经痛”收住入院。患者自发病以来，睡眠差，饮食二便正常。既往否认高血压、冠心病、糖尿病等内科慢性疾病病史。否认食物药物过敏史。

体格检查：T 36.5 ℃，P 85次/分，R 20次/分，Bp 140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 322 kPa)W 46 kg，H 156 cm，NRS 10。发育正常，神志清，查体合作。强迫抚胸位，左胸部(T7至T10)胸骨中线到后正中线内，可见皮肤褐色色素沉着，不过中线，干燥无渗液。相应节段后正中线至同侧腋下皮肤痛觉过敏，触诱发痛，腋下至前正中线皮肤浅感觉减退。胸椎无叩痛，棘间棘旁无压痛。余无明显异常。

辅助检查：无异常。

入院诊断：带状疱疹后神经痛。

治疗经过：入院后该患者普瑞巴林150 mg，po，q12 h单药治疗不能获得满意的疼痛缓解，故考虑联合用药，选用一线药物普瑞巴林150 mg，po，q12 h、二线药物曲马多100 mg，po q12 h及文拉法辛75 mg，po，qd联合镇痛。服药后患者出现剧烈恶心、呕吐2次，不能自控的喷射状呕吐出大量胃内容物，身体稍移动便呕吐，最后呕吐物为绿色胆汁。考虑可能为曲马多缓释片不良反应，立即停用曲马多，给予甲氧氯普胺10 mg，肌注1次，15 min后患者呕吐症状略缓解，恶心无明显改善，给予格拉司琼葡萄糖注射液3 mg，ivdrip，qd 2 d后，恶心呕吐症状消失。患者先后行2次肋间神经阻滞和4次痛区皮内感受器阻滞治疗，疼痛明显缓解，病情好转出院。

2 分析与讨论

2.1 患者使用曲马多缓释片存在的问题由于曲马多的不良反应呈剂量依赖性，故在慢性疼痛使用的原则是低剂量开始，逐步增加剂量。如第1天剂量为睡前50 mg，第2天剂量为50 mg，bid，第3天或第4天剂量逐渐增加到100 mg，bid。曲马多的不良反应虽与年龄无相关性，但不良反应的发生程度与用药方式，疗程，剂量和过敏体质有一定的相关性[1]。1次用量大于等于100 mg的剂量及多次用药时，可能出现严重的不良反应。该患者首次服用剂量为100 mg，bid，且体重较轻，显然用药剂量偏大，因此认为该用量不妥。

2.2 患者恶心呕吐原因分析患者入院第1天服用普瑞巴林、文拉法辛、曲马多3种口服药物，约30 min后出现恶心、呕吐剧烈，无头晕、头痛，无发热，无震颤或静坐不能等，考虑药物不良反应，3种药物均可引起恶心、呕吐等胃肠道不适，但该患者既往一直应用普瑞巴林，无明显不适；详细询问患者用药史，患者上次住院有短期应用文拉法辛，无明显不适；曲马多为首次应用，故考虑曲马多不良反应可能性大，停用曲马多缓释片。

曲马多最常见的不良反应是恶心呕吐和眩晕。Herbert等[2]研究表明曲马多减缓胃肠道的蠕动，抑制胃肠道功能。其引起恶心呕吐可能与其激活阿片受体，5-HT受体有关，在发挥镇痛作用同时会影响到胃肠功能，阻断这些受体的激活通路可能是抗呕吐药物的作用机理[3]。

2.3 患者出现不良反应后的处理措施与药物选择针对患者用药后出现的不良反应，临床药师认为应立即停止使用曲马多缓释片，及时予以止吐治疗。给予甲氧氯普胺10 mg，肌注1次，30 min后呕吐症状有所缓解，但恶心症状无明显缓解，给予格拉司琼葡萄糖注射液3 mg，ivdrip，qd共2 d，患者不适渐缓解，2 d后患者恶心、呕吐症状完全消失。

甲氧氯普胺为多巴胺受体阻断药，同时还具有5-羟色胺第4受体激动效应，对5-羟色胺第3受体有轻度抑制作用，可作用于延髓催吐化学感受区中多巴胺受体而提高其阈值，具较强的中枢性镇吐和胃肠道兴奋作用，提高贲门括约肌，加速胃的排空。同时甲氧氯普胺能促进胃肠蠕动，促进患者尽快恢复胃肠功能，有显著的止吐效果[4-5]。适用于各种原因(包括药物)所致恶心、呕吐等症状的对症治疗，肌肉注射后10～15 min起效，作用持续时间一般为1～2 h。患者恶心、呕吐较剧烈，应用甲氧氯普胺后效果不明显，故可短期应用强效中枢性镇吐药物治疗适宜。

曲马多为人工合成的作用于中枢的u阿片受体与非阿片受体的混合镇痛药，可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收，且具有镇痛的协同效应，有效缓解各种疼痛。但易引起恶心呕吐给患者带来痛苦。目前临床用于预防和治疗恶心呕吐的药物为5-羟色胺受体拮抗剂，格拉司琼为强效高选择性5-羟色胺第3受体拮抗剂，体内清除半衰期为9 h，其主要机制是阻断中枢极后区和外周小肠避内神经丛上的5-HT受体所介导的呕吐反应，还可抑制迷走神经兴奋所致第四脑室5-HT释放，而达到抑制迷走神经兴奋来有效地减少恶心呕吐的发生。故有效的抑制呕吐。患者的恶心呕吐为曲马多的不良反应，而曲马多抑制5-HT的重摄取和促进5-HT的释放来增加5-HT的浓度作用，格拉司琼是5-HT受体阻断剂，减少5-HT的释放，故能翻转消除曲马多的胃肠道不良反应[6-8]。

2.4 治疗结果与监测患者停用曲马多缓释片，给予甲氧氯普胺和格拉司琼对症治疗2 d后，恶心呕吐胃肠道不适消失，不良反应处置恰当，治疗效果良好。