肛周坏死性筋膜炎的创面护理思路与经验

金绍兰

（云南省中医医院 肛肠科，云南 昆明 650021）

坏死性筋膜炎（fournier's gangrene，FG）是一种临床上少见的，由多种细菌感染（通常以厌氧菌感染为主）引起的软组织大范围、快速坏死性的危重病症[1]。临床表现为肛周、会阴部皮肤红肿，边界不清，甚至部分皮肤出现黑紫坏死，破溃后流出大量脓液，有特殊腐臭气味，伴有高热恶寒，肛门疼痛剧烈，血常规白细胞计数、中性粒细胞计数和超敏C反应蛋白、降钙素明显升高[2]。本病进展快，极易扩散，感染范围主要累及筋膜，沿浅表筋膜迅速蔓延至阴囊、腹壁、胸壁等处，如治疗不及时可引起脓毒血症等急危重症，甚至死亡。现将护理思路与经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2019年1月-2019年10月共收治肛周坏死性筋膜炎患者5 人，男性4 人、女性1 人。年龄最小35 岁，最大75 岁，平均年龄50 岁。1 例为糖尿病患者，2 例为糖耐量异常患者、1 例为肝癌术后化疗患者，1 例为因胆囊炎近3月频繁使用抗生素者。5 例进行细菌培养和药敏试验，3 例为大肠埃希菌感染，1 例为肺炎克雷伯杆菌感染，1例为链球菌感染，5 例中2 例为多重耐药菌患者。5 例肛周坏死性筋膜炎中，2 例男性患者感染范围波及至阴囊，5 例均行切开扩创引流术，1 例因切口过小引流不畅，术后第15d 行二次清创手术。术后创面愈合时间最短的40d，最长的80d，平均愈合时间59.8d。

1.2 方法

1.2.1 炎症期的表现和处理措施

炎症期因为渗出较多，在换药过程中首先要使用3%双氧水和甲硝唑注射液反复冲洗，清除附着于创面的分泌物，然后放置碘仿纱条或利凡诺湿纱条引流，每天早晚各换药1 次，换药间隙及时地更换浸湿污染的棉垫和纱布，保持敷料干燥，换药后红外线烤灯治疗1 次/d。观察创面若坏死组织和脓苔脱落缓慢时，可进行超声清创2-3d/次，这样可以有效的减轻创面炎症反应，减少患者疼痛，加快创面进入肉芽生长期。

1.2.2 肉芽生长期的表现和处理措施

这一时期健康肉芽生长较快，换药时采用放置康复新凡士林纱条或者黄金万红膏纱条1 次/d，保持湿润环境，促进肉芽生长同时可以很好引流。肉芽快速填满缺损的创面，为皮肤生长提供良好的支撑。但由于营养不良、感染等原因，在创面护理中发现患者的肉芽生长不良，出现以下两种情况：一种是白色肉芽，肉芽颜色苍白，质脆，生长迟缓，为水肿肉芽，一般通过10%氯化钠注射液纱条湿敷配合红外线烤灯治疗1 次/d，2-3d就可看到肉芽颜色转变。另一种是紫红色或暗红色肉芽，提示局部血液循环较差，一般采取云南白药粉或血竭粉等药物撒于凡士林纱条上再放置于创面，改善肉芽组织的血液循环并提供湿环境，有利于肉芽生长。如果长时间不能改善，需要及时的搔刮清除不健康的肉芽，至创面有轻微渗血为止。肉芽过长，高出创面也不利于上皮覆盖，需要及时修剪。

1.2.3 上皮生长期的表现和处理措施

进入上皮生长期一般不需要特殊干预，保持创面局部的清洁干燥，外涂润肤生肌药膏即可。但有部分患者出现创面上皮生长缓慢的情况，需要仔细观察创面。一部分是因为存在潜在空腔感染，创面表现为上皮不能及时覆盖，肉芽松软，不断有分泌物渗出，患者疼痛较前期加重，这个时候需要再次探查，如有空腔、窦道存在，及时切开清创引流。另一部分患者仅是因为上皮生长缓慢，则可使用上皮生长因子凝胶。

2 结果

2.1 特色护理促进创面愈合

根据创面情况，多表现为热盛肉腐，气血不足[3]。选择不同的药物和治法，促进创面愈合。早期脓苔覆盖，红肿疼痛，多用四黄软膏等清热解毒药膏配合清创，后期血运不佳，新肉不生，运用黄金万红膏等行气活血生肌的药膏配合浓盐水湿敷或清除肉芽。运用具有清热解毒消肿止痛功效的外洗药方配合雾化超声波清洗仪，能更加彻底的清除坏死组织。对于因局部气血瘀滞导致肉芽生长不良，肛门疼痛的情况，可使用艾灸创面配合微波治疗，10min/次，1 次/d，温经通络，改善局部微循环。

2.2 情绪干预对创面恢复的影响

换药清创时的疼痛、创面感染产生的异味、短暂的肛门控便功能异常、肛门外观异常、创面愈合时间长，使患者心理压力增大，形成焦虑的心理障碍[4]。采取术前、术后的健康宣教，利用认知行为方法让患者了解该疾病的发病原因、不同时期的临床表现、发展转归和治疗方法，有助于缓解患者焦虑情绪，改善睡眠、饮食，改善整体营养状况，提高依从性，能更好地坚持长期配合创面局部治疗，更有利于康复。

3 讨论

3.1 肛周坏死性筋膜炎术后局部创面的护理非常重要

坏死性筋膜炎进展快，极易扩散，感染范围主要累及筋膜，沿浅表筋膜迅速蔓延至阴囊、腹壁、胸壁等处，如治疗不及时可引起脓毒血症等急危重症，甚至死亡。该病的治疗原则是尽早的手术彻底扩创引流。术后早期足量进行抗感染治疗、纠正电解质紊乱、营养支持、治疗基础疾病等。在肛周坏死性筋膜炎术后护理中，局部创面的护理非常重要，对减轻疼痛、减少渗液、控制感染、加快创面愈合、保护肛门功能都有影响。

3.2 采取不同的护理措施促使创面顺利愈合

创面的愈合分为炎症期，肉芽生长期，上皮形成期3 个阶段，在创面愈合的不同阶段采取不同的护理措施使创面顺利愈合。炎症期主要表现为创面疼痛、红肿、渗出较多，待机体完成“清洁”创面后，就进入了肉芽生长期。肉芽生长期主要表现为创面新生血管和肉芽形成，肉芽颜色鲜红，呈颗粒状，触碰易出血，生长较快，仍有少量分泌物，患者疼痛明显减轻。当肉芽迅速填满创面后，开始出现上皮化，也就开始了上皮形成期。上皮形成期主要表现为肉芽逐渐变硬，形成瘢痕，瘢痕持续变软、变平，创面边缘新生上皮不断向中心移行生长，最终覆盖整个创面，新生上皮淡白或淡红色，较薄，患者可有瘙痒或虫行感。