谈儿科医生如何有效避免医疗纠纷

王爱丽，袁益欣，张月萍（空军军医大学西京医院，陕西 西安 710032）

医疗技术越是发达，医患关系就越难相处。有统计表明，在已经发生的医患纠纷中，由于医患沟通不充分导致的纠纷占2/3[1]。医学院校中医患沟通课程的设置有助于医学生早期建立“以人为本”的行医理念，而医患沟通技能的提高有赖于临床实践的磨练[2-3]。儿科疾病具有起病急、进展快、病情险、病死率高的特点，在医患沟通时患儿不能准确表达、家长又无法准确客观提供病史，加之家长容易焦虑、就诊患儿过多，致使沟通时间短，使得儿科成为医疗纠纷的高发科室[4]。由于儿科医患沟通的特殊性及医患沟通方式的局限性，为最大限度避免医疗纠纷，我们结合儿科日常临床实践总结了一套有意义的医患沟通方法与技巧，以期对今后的相关临床工作有所帮助。

1 态度温和是拉近医患距离的重要途径

现代医学的巨大进步并没有带来患者就医体验满意度的上升。因为医学科学的数据思考模式远远不能满足大众对医师的技术期待和情感期待，所以，态度不好是大多数医疗纠纷的诱因[5-7]。

患者在陌生的医院环境中一般都有局促感，医生不经意的微笑和注视会缓解他们的心理压力。曾经有一位外地家长，抱着患儿一直站在诊室门口。笔者无意中看了她一眼，微笑着说：“请坐到前面去等呼叫吧，叫到名字你再进来。”后来她听到呼叫，抱着孩子走进诊室，第一句话就说：“医生，我第一次出远门，心里很紧张。你刚才看了我一眼，让我坐着等呼叫，我心里一下子就踏实了。”这位年轻妈妈让笔者明白，医生能给予患者的帮助不仅仅是诊断和治疗，一个微笑，一个注视都可以安抚患者的心，从而增加患者的信任感。

2 良好沟通是改善患者就医体验的根本要求

医生在问诊过程中，与医疗无关的即兴发问能使医疗过程不那么机械和冰冷。比如：“你是从哪个地方来的？”“坐了一夜车，还没吃早饭吧？”“孩子比上次来长高了吧？”若医患之间多一些生活世界的声音，而不仅仅是医学的声音，若医生不执著于支配性对话，多一些沟通性和平等性对话，使患者能充分表达自己的诉求，必然会改善患者的就医体验[8-11]。患者的满意度增加，医疗纠纷的隐患也就大大减少了。

在医患沟通过程中，如果因为医生的失误增加了患者就诊过程中的麻烦，医生就要对患者表达诚恳的歉意。比如，忘记在处方上签字盖章，化验单抽血的地址不对，诊断证明的打印纸颜色不对，处方上忘记写皮试药物的批号，忘记交待口服镇静药的剂量等。如果到了下班时间还有人要求加号，而医生因为某种原因不能满足患者加号的要求，医生可以承诺患者下一个出诊日给予加号，或者推荐患者去看另一位合适的专家。

3 详尽解答是赢得患者信任的可靠保证

“这种病严重吗？”“这种病好治吗？”“会不会有后遗症啊？”“这种药效果最好吗？”“不是器质性病变就没事吧？”“用这种药安全吗？”“吃药后犯困要紧吗？”“还需要做什么检查吗？”面对患者的各种提问，医生的解释要体现专业性和经验性，还要体现出医学所存在的不确定性，这样才能给患者的理解力和心理承受能力留有余地，从而赢得患者信任。

3.1 解答时体现专业性的常用语言

医生交待病情，应体现专业性。不专业的语言，或夸大疾病严重性，或忽视疾病的潜在风险，都不能取得患者的信任。

这种病严重吗？答：这种病的轻重差异很大（流感、肺炎、肾炎、心肌炎、新生儿缺氧缺血性脑病等），轻度的可以没有明显的临床症状，严重的可以有多脏器功能损害……

这种病好治吗？答：如果没有合并症（比如腹泻合并重度脱水，肺炎合并呼吸衰竭，抽动障碍合并抑郁，咳嗽变异性哮喘合并鼻炎），治疗就会顺利得多……

会不会有后遗症？答：后遗症发生的可能性是有的，目前不能确定，还需要密切观察……

这是效果最好的药吗？答：用药原则是一样的，但对药物的反应因人而异，最适合的就是最好的……

不是器质性病变就没事吧？答：不是器质性病变，不代表病情不重或不会加重……

总之，医生要做到回应得体，回应到位，体现专业性。

3.2 解答时体现经验性的常用语言

医生只有具备优秀的理论实践能力，才能为患者解决问题，赢得患者的信任[12-14]。经验丰富是一位医生获得患者信任的要素之一。所以，与患者沟通时，要体现行医过程中的经验性。

用这种药安全吗？答：这种药理论上有一些不良反应，但严重不良反应发生率很低……

吃药以后孩子犯困，要紧吗？答：孩子犯困可能是药物副作用，不过停药就会缓解，若不缓解就要查找其他原因……

医生，你看还需要做什么检查吗？答：就目前的情况看，不需要做更多的检查。若出现新的症状，或原有症状加重，就必须复查，也可能要做更多检查……

3.3 解答时体现医疗过程的不确定性

医生在诊疗过程中永远正确是不可能的，因为现代医学的天然属性就是不确定性。医生们常常是摸着石头过河，只有时间能证明谁是对的[7,15]。医生要设法使患者了解医学的不确定性，勿使患者以为诊断不明确或治疗无效果是医生个人的态度或能力问题。

家长咨询：医生，孩子老吐奶是怎么回事啊？答：小婴儿患病症状不典型，几乎全身各系统的病都会出现呕吐这个症状，比如败血症、颅内疾病，消化系统内外科疾病，呼吸、泌尿、内分泌、免疫等系统的疾病，都可能导致呕吐。所以，不见到孩子很难判断。

家长求证：××医生说孩子呛奶引起肺炎，××医生又说是肺炎引起呛奶，到底怎么回事啊？答：婴幼儿呛奶后，容易引起吸入性肺炎，但孩子得了肺炎，本身就容易呛奶、吐奶。即使是从气管里吸出奶液，也不好说哪个是因，哪个是果。关键是小心喂养，防止孩子反复呛奶。

家长咨询：咳嗽变异性哮喘如果长期吸入激素，就不会发展成典型哮喘了吧？答：大多数诊断为咳嗽变异性哮喘的孩子都不会发展成为典型哮喘。但是，若有哮喘的高危因素，比如有哮喘家族史、过敏史或者持续的嗜酸细胞性气道炎症，即使长期吸入激素也仍然有发展成典型哮喘的危险性。

家长咨询：医生，孩子长期发烧可能是什么原因？答：最常见的原因是各种感染，也有可能是非感染因素。但除了能够明确的各种原因外，大约还有10%的患儿长期发热原因不明。

家长询问：我家孩子每次发烧都要输液，不输液能治好吗？答：从目前情况看，没有输液的指征，不必要冒输液的风险，比如输液可能导致输液反应、交叉感染、院内感染、肠道菌群紊乱等，还有可能增加耐药。可以让孩子先回家吃药观察。如果病情需要，输液利大于弊的时候，我们再考虑给孩子输液。

家长询问：肺炎多长时间能治好？答：一般来说，肺炎的平均疗程是2周，轻症患者也许7～10 d就好了，但少数重症肺炎可能需要4周以上。

4 行动到位是化解医患矛盾的关键环节

当然，仅仅态度温和、沟通良好是不够的，行动到位才是避免医患纠纷的关键。医患交流的结果，是重在行动，解决问题。从下面的病例可以看出行动到位的重要性。

患儿2岁半，已经高热1周，惊厥发作2次，家人抱着患儿从数百里之外开车赶来，要求住院，但病房没有床位（连急诊留观的床位都没有）。医生看过患儿后考虑“颅内感染”，建议家长带患儿去别的医院住院治疗，但患儿家长不愿意离开，表现出急躁、易怒、激动情绪。正在沟通时，患儿再次发生惊厥，便立即放在诊察床上进行抢救，虽然惊厥很快缓解，但患儿家长更加不愿意离开医院，甚至表现出怨恨情绪。于是，初诊医生一边指示护士给患儿测体温、量血压、采血、查感染二项、建立静脉通路、降颅压，一边联系住院总医师说明情况，住院总医师很快到现场，看过患儿后，告诉家长可以帮忙联系其他医院，并派医生跟随120救护车护送。但是，患儿家长依然坚持哪里都不去。于是，住院总医师请示当天值班的主任医师，主任医师了解情况后指示：在抢救室加一张输液椅（抢救室床位已加到极限，只能再加一张输液椅），先按照急诊留观对待。然后，与住院总医师一起查阅了普通病区住院患者的情况，与计划次日出院的患者家长商量，询问他们是否愿意当天离开，为重病患者腾出床位。在该患者家长的配合下，腾出了一张普通病区的床位，随后二人又查阅了重症监护室的住院患者情况，选出病情相对稳定的一位患者，转到普通病区，再将考虑“颅内感染”的患儿收到重症监护室。为了减少执行医嘱的混乱，降低出错的概率，主任医师指示：计划提前出院和转病区的患者在各病区完成当天的治疗后，再执行提前出院、转病区的医嘱。下午，提前出院和转病区的医嘱顺利完成。随即，急诊留观室与重症监护室对接，患儿顺利入住重症监护室，并迅速做了腰椎穿刺。次日，根据脑脊液检查结果诊断为“病毒性脑炎”，住院治疗2周，患儿痊愈出院，患儿家长十分满意。相比护送孩子转院，这应该是更好的结果。因为在转院途中，在与第二家医院交接过程中，孩子再次发生危险的可能性是增大的。

5 结语

良医是圣徒般的人物。希波克拉底说：“一个既是医师又是哲学家的人，具有神的特质。”无论医学检查手段和治疗方法有多么发达，知识和技术只是医学中最简单的部分。医疗活动中最重要的一环永远是医患交流，正如阿图·葛文德所说，在解决每一个具体问题时能把握好所有看似普通和寻常的细节，才是一位优秀医生综合能力的体现。