新型冠状病毒肺炎疫情期间病患就医矛盾及伦理思考

蔡 雷，沈丹青，包怡然，贺 林，丛亚丽（上海交通大学生命科学学院Bio-X研究院和医学院，遗传发育与精神神经疾病教育部重点实验室，上海 00030；北京大学医学人文学院，北京 009）

长期以来我国因地区发展不平衡而形成的城乡医疗服务水平差距巨大、优质医疗资源集中在东部和大城市等局面一直未能改善，由此导致了诸多病患就医问题，如去大医院看病难、患者负担重以及医疗服务地区供需失衡、高质量医疗服务资源供给总量不足与医疗服务资源供给结构失衡等[1]。今年席卷全球的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情暴发，使得本就存在的病患就医矛盾问题变得更加复杂。本文着眼于我国疫情期间COVID-19患者与非COVID-19患者就医时存在的矛盾问题，从多视角对此问题进行分析，并对我国如何在突发公共卫生事件中搭建资源分配的伦理框架，提出自己的思考。

1 疫情期间COVID-19患者与非COVID-19患者的就医矛盾

COVID-19疫情是由一种不同于SARS的新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）所引起，具有传染性强、致病力强、高隐蔽性、无差别的特点，只要人们的防护措施不到位，就会被感染[2]。随着COVID-19重症患者的增加，医疗救护资源相对不足，医疗防护用品无法及时补充，加上部分人对COVID-19患者的歧视，使得COVID-19患者不能获得及时治疗。由于部分医护人员支援疫情中心地区，导致有些医院科室没有足够的医护人员，便减少了非COVID-19相关科室的门诊服务。如果医院资源集中在治疗COVID-19患者上，为非COVID-19患者提供的医疗服务就会减少；反之亦然。以糖尿病领域为例，疫情使得许多老年糖尿病患者到医疗机构接受常规的糖尿病随访和诊疗受到限制，因而可能影响到对糖尿病的控制[3]。另外，出于疫情防控隔离措施的需要，很多医院除了隔离病房，其他的病房都处于封闭状态，导致非COVID-19患者住院更加困难；而患者的就医需求不会因为疫情的发生而减少，就医问题反而会因为提供的医疗服务不足而加重。医护人员由于接触患者多，且承担着高强度的工作负荷和心理压力，是最易被病毒感染的人群之一[4-5]，他们的感染也加剧了医疗资源的紧张。因此，急剧增加的COVID-19患者不易获得更多医疗帮助；而非COVID-19患者在疫情面前也难以获得必要的服务和资源。

患者的医疗权利，并不与疫情的发生与否有必然的联系，无论是COVID-19病患，还是非COVID-19病患，都具有同样的就医权利。这就形成了COVID-19患者和普通患者在医疗资源分配上的竞争，这种竞争就像“房间里的大象”，虽然这样说不准确，但人们对这一矛盾的关注度明显不足。COVID-19患者的就医问题是显然而急迫的，非COVID-19患者的就医问题也不容忽视。国内非COVID-19患者住院难的问题早在2020年3月初在湖北便已被提及[6]，这个问题在其他城市也比较严重[7]。简要归纳，两类人群就医矛盾冲突具体表现为：①由于道路封锁，导致患者无法就医，不能及时治疗或不能按原计划延续治疗，特别是需要临床随访的病患风险增加；②疫情期间医院部分专家门诊的取消，使原来需要专业服务的病患无法获得良好的诊疗；③非COVID-19患者既害怕被病毒感染而不愿入院就诊，又担心病情加重，易耽误疾病的治疗[8]，由此衍生出此类病患可能随着病情恶化且无法得到及时救治而出现心理问题，甚至抑郁[9-10]；④也存在非COVID-19患者不能及时了解疫情特殊时期的就医流程变化，仍然按照原来的方式一窝蜂地涌入医院，增加了被感染的概率，使本来不是COVID-19患者转变成COVID-19患者，导致感染人数的增加和医疗资源的进一步紧张。

事实上，疫情期间两类病患的就医矛盾冲突在国际上也是普遍存在的。例如，英国公立医院因人力短缺，不得不召回新近退休的医护人员，一些慢性病患者不得不延迟就医；据韩媒报道，一名17岁少年因急性肺炎去中央医院看病，被误当作COVID-19轻微患者，没有得到及时正确的治疗，而导致死亡[11]。截至2020年10月24日，席卷全球的COVID-19疫情涉及到218个国家和地区，确诊病例42 055 863，确诊死亡病例1 141 567[12]，可以合理推测，随着二次疫情的暴发，两类病患的矛盾在全球范围内同样会非常突出。

2 对两类患者就医矛盾问题的分析

2.1 不同国家的防疫措施使就医矛盾表现形式不同

英国曾提出并主张“群体免疫”策略，即通过多数人感染病毒痊愈后获得自身免疫力，来阻断人群中疫情的传播，从而减缓疫情的蔓延。这种策略在传染率低和医疗资源不足的情况下不失为睿智的策略，但随着病患数和死亡人数迅速增加，英国政府意识到消极的抗疫不但不能解决病患的就医问题，反而会使病亡人数增加。为防止疫情扩散，容易聚集人群的营业场所和学校等被关闭；为解决医疗资源不足的问题，将私人医院的医疗资源，包括病床、呼吸机、医护人员都纳入抗疫行动中[13]。甚至有报道提到，麻醉师都“转行”为重症监护医生[14]。在疫情期间，非COVID-19患者的就医需求被忽视了，医院的医护人员被转行来抢救COVID-19患者，使得非COVID-19患者无法获得及时有效的专业治疗和关怀。

美国是全球确诊COVID-19患者病例数和因COVID-19死亡人数都最多的国家，其中有很多原因，但检测问题是可能导致此结果的原因之一。疫情早期，一些美国民众面对昂贵的COVID-19病毒检测费用，选择放弃检测，即使是病患死后也未能被检测，导致了病患人数急剧增长。据美媒报道，非COVID-19患者因害怕在医院感染COVID-19，不愿前往医院就医；在美国疫情“震中”纽约市，西奈山医院心脏外科医生约翰·普卡斯（John Pukas）透露，他所在部门的全部60张床位均被用于收治COVID-19患者[15]；非政府组织Altarum一份就业报告显示，3月份疫情高峰期，全美约有4.3万名医护人员主动或被动离开工作岗位，有限的防疫医疗资源进一步加大了非COVID-19患者就医难度，并可能导致本可以避免的死亡[16]。

意大利是欧洲首先暴发疫情的国家，其老龄人口众多，病患又以体弱多病的老年人居多，需要大量的重症监护资源。面对来势汹汹的疫情，医院和医护人员承受着巨大的收治压力，许多重症患者无法得到及时收治。意大利重症与麻醉协会提供了有关临床管理和分类的指南，并声明设定重症监护患者的年龄限制，以患者愈后生存年限为依据分配医疗资源。在医疗资源短缺的情况下，是将有限的资源分配给COVID-19患者还是非COVID-19患者，临床医生可能很难做出符合道德标准的决定[17]。

2.2 COVID-19疫情期间病患就医的伦理困境

综合不同国家在疫情期间的就医现状，可以基本明确的是，疫情下就医最根本的问题是快速增多的病患，特别是重症病患与有限的医疗资源之间的矛盾问题。一方面是重症患者的增加，医疗救护资源（主要体现在呼吸机）的不足；另一方面是医护人员防护用品的消耗，无法得到及时补充，造成对医护人员可能的伤害和风险，导致医护人员的相对短缺。疫情期间，无论是医疗机构还是卫生管理部门，注意力都自然地集中在传染病患者和治疗传染病患者的医护人员两个群体上，非传染病患者也会顾及到特殊时期医疗资源应该倾斜到传染病患者，这些使得传染病患者和非传染病患者就医的矛盾在短时间内未浮出水面。如果疫情时间延续很长，那么这个积压下来的问题便会愈发凸显出来，继而两个人群就医方面的伦理困境也愈发突出。无论是突然增加的病患数量远超出医院的收治能力，还是医务人员精疲力尽，医院难以维持；抑或一些人在恐慌心理的驱动下涌向医疗机构，医疗资源被忙乱占用，导致“医疗挤兑”，其本质都是医疗资源相对有限的问题。值得一提的是，随着疫情的迅速传播，不排除部分有能力的医院，因担心自身医务人员的安全而采取的消极的“主动不作为”。这使得医疗服务的本位在疫情期间发生变迁，从患者为本转变成医务人员为本。医务人员在疫情期间是特别需要保护的群体，但医务人员的本职和职业风险，不能超越患者的利益。此时的矛盾转化为医院与患者之间的矛盾，使两类病患就医的矛盾问题复杂化和激化。因此，需要动态地关注患者就医的矛盾问题，采取相应的措施。

在疫情初期，如果人们对病毒遗传学或传染病学基本知识具有普遍认识，或许会更早采取措施，使疫情得到一定控制，患者人数不会急剧增加，有关矛盾不会变得尖锐和复杂化；如果社会具有应对公共卫生的预防性战略物资的储备，或许会缓解医疗资源的紧张，有关矛盾不会变得尖锐和复杂化。然而针对防不胜防的疫情，我国联防联控的防疫管理机制在非典疫情期间发挥了很大的功能，COVID-19疫情期间也同样采取此工作模式。但由于SARS-CoV-2传染性强、疫情覆盖面广、持续时间长，原有的工作模式会引发这一伦理困境，即在分配有限的医疗资源时如何既要顾及传染病患者的救治，又要顾及非传染病患者的就医需求。

为了公众的利益，对于医疗资源的分配方式是允许在一定范围内进行调整的。如对于非急重患者的就医采取延缓或通过线上医疗等新型问诊方式，可以基本解决问题。但调整范围可以多大？是否可以只考虑到COVID-19患者的医疗，其他的都可以被妥协？对于急重患者，病情复发的肿瘤患者，是否可以牺牲其就医的权利？尤其在COVID-19患者与非COVID-19患者都需要呼吸机的情况下，矛盾会更加尖锐。医学伦理学的不伤害原则要求医护人员不可以歧视传染病患者，他们既不可因疏忽伤害到患者，也不能疏于防范而伤害到自身[18]。但在医疗资源匮乏的情况下，医护人员难以做到平等对待每一个患者，而且医学伦理学中的公正原则一直是医护人员面临的难题。

3 搭建有限卫生资源的分配伦理框架，走出病患就医矛盾的伦理困境

在COVID-19疫情期间，最直接缓解两类患者就医矛盾的措施是将卫生资源在不同人群中公平地分配。而搭建有限卫生资源的分配伦理框架，是应对此问题的长久之计。

首先，应尊重两类患病群体的就医权利。两个群体享有同样的权利，应被同等对待，这在理念上是没有障碍的。在实践中，指导病患在特殊时期正确就医的同时，尝试发展传统途径以外的就医方式，如“互联网+”医疗，为非急重患者提供线上医疗等新型问诊方式，以在资源不足的情况下保障两个群体的就医权利。

其次，重视伦理原则。资源分配主要考虑的是效用和公平，辅之以互惠的伦理原则。效用原则要求分配资源以实现利益最大化和负担最小化，公平原则要求注意利益和负担的公平分配。有研究表明，达到80%的公平，可以最大限度地实现效率；但若达到100%的公平，则会增加15%的疾病流行率[19]。通常，优先分配给穷人或弱势群体等境况较差的群体被视为公平。非COVID-19患者也是弱势群体，他们可能面临更高的感染风险和死亡风险，这点还没有引起足够的重视。另外，基于社会价值考虑来确定人员的优先次序似乎是符合公平原则的。如果把分配措施的目标定为减少死亡率，则会优先考虑风险最高的人群；如果把有关目标定为计算生命年，则会应用“强”的功利主义算法。一般来说，按健康需要（如老年人和糖尿病等长期病患有较大需要，一旦染病死亡率高），加上一定程度的健康收益最大化来分配优先次序，也是被普遍接受的方法。此外，还应向那些为应对传染病疫情做出贡献的人履行互惠的义务，这体现了伦理的互惠原则，社会应支持那些在保护公共利益方面承担过多负担或风险的人。这一原则使那些承担自身健康或生命风险为应对疫情做出贡献的人优先获得稀缺资源，同时也向无法获得挽救生命资源的人提供支持性和姑息性医疗，努力确保不抛弃任何患者。

再次，借鉴国际规范和他国经验。非洲埃博拉疫情暴发期间，由于患者人数增加以及医护人员的患病和死亡，导致在此期间死于其他疾病的人数急剧增加[20]。COVID-19疫情期间同样会出现类似的情况，人们不能忽视疫情应对措施负担过重的问题，即使疫情应对措施的设计初衷是最好的，但它们也可能在不经意间给非COVID-19患者等特定人群带来过重的负担。基于非洲埃博拉疫情，WHO于2016年出台了《传染病暴发伦理问题管理指南》。其中专门探讨过“稀缺资源的分配”问题，如临床医疗资源（医院病床、药物和医疗设备等）的分配和公共卫生资源的分配[21]。这可以为COVID-19疫情中的资源分配提供借鉴。

另外，效用与公平原则之间存在着潜在的矛盾，并没有惟一正确的解决方法，不同国家根据自身国情和对疫情的认识可以采取不同的抗疫方式。大部分国家大体的医疗资源分配方式是可取的，采取符合国家总体疫情防控和民众个体就医的共同利益最大化的方式，总体上以重症患者优先治疗，轻症患者自行居家隔离为主。值得一提的是意大利在呼吸机等有限资源分配的标准上将年龄作为重要的考虑因素[22]，这引发了多方关注。意大利重症与麻醉协会最终也发布声明，设定重症监护患者的年龄限制，以患者愈后生存年限为依据分配医疗资源，突出地将社会价值作为分配稀缺医疗资源的标准。

最后，搭建有中国特色的稀有卫生资源分配伦理框架。我国在抗疫中始终强调“应检尽检、应收尽收、应治尽治”的原则，以及在短时间内集中全国医疗资源甚至海外采购资源支援武汉等重灾区，建造雷神山、火神山等医院收治重症患者，利用方舱医院收纳轻症患者，以最大程度地扩充病床数量，这确实有效地解决了传染病患者的救治。但“应检尽检、应收尽收、应治尽治”是临床的抗疫原则，而不是公共卫生稀有资源分配的原则。在卫生资源分配时，需公平对待COVID-19患者和非COVID-19患者，优先将资源分配给最具医学需要的人群、风险最高的人群和能帮助其他人的人群[23]；同时还需考虑到我国幅员辽阔、地区发展不平衡、人口众多、素质差异大等基本国情和国家发展目标，来建立资源分配的体系，搭建有中国特色的稀有卫生资源分配伦理框架。此次COVID-19疫情已不再是一个国家的危机，而是演变成一次全球性危机。有中国特色的稀有卫生资源分配伦理框架，不仅有助于在全球范围内实现医疗资源符合伦理的分配，还有助于国际社会更好地理解我国提倡的人类命运共同体这一理念。

如果说因传染病患者的激增，如何对传染病患者进行分类和提供分类分层级的治疗，涉及到资源的微观分配的问题，那么，同时期的非COVID-19患者的就医问题，就使得医疗资源的分配问题从微观分配扩展到中观甚至宏观分配问题，即一个国家应该思考是否要重新调整大的分配盘子，在疫情等特定时期优先分配更多的资源给卫生领域，使得传染病患者和非传染病患者的就医问题能够被公平地对待，而不只是两个人群争夺资源。在医疗资源的宏观分配问题上，需要系统性和有针对性的措施，需要具有中国特色的伦理理念，设立起稀有资源分配的标准，还需要公开展示宏观层面医疗资源是如何分配的。此外，还需要相应的伦理委员会参与制定有关措施，即由涉及广泛利害相关方参与的、公开和透明的进程来制定符合当地情况的分配稀缺资源的准则。这符合公认的在微观层面的“责任分离”做法：在可能的范围内，分配原则的解释不应该委托给那些已存在业务关系的临床医生，相反，应由具有适当资格，并且不存在利益关系的委员进行决策[22]。

因此，基于国际共识，融入具有中国特色的伦理理念，由多方人士参与的国家或地方的伦理委员会或类似的机制在公共卫生和临床医院发挥作用，有机地协调各方利益，采用程序公开透明的共同决策模式，不断完善对资源分配的制度建设[24]，这是搭建有中国特色的稀有卫生资源分配伦理框架的必由之路。