胆总管囊肿胆管穿孔引流术后二次腹腔镜根治术体会

曹慧，张宏伟，孙邡，张翔，寇明智，刘旭，杜文亮

（徐州医科大学附属徐州儿童医院 普外一科，江苏 徐州 221006）

既往有胆管穿孔外引流手术史的胆总管囊肿患儿经常有腹腔内的粘连，影响到气腹建立、套管针穿刺及镜下操作，以往被认为是腹腔镜手术的禁忌证。随着技术的发展和经验的积累，腹腔镜手术的应用范围不断拓展[1]。徐州医科大学附属徐州儿童医院自2012年以来开展腹腔镜技术治疗先天性胆总管囊肿162 例，其中包括10 例有胆总管囊肿胆管穿孔外引流手术史的患儿，现总结这10例患儿二次行腹腔镜胆总管囊肿根治术的诊治经验，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

10例患儿为我院2012年2月至2020年2月间收治，既往均有胆总管囊肿合并胆管穿孔行外引流手术史。其中男4例，女6例；年龄9个月至8岁，平均（3.1±0.6）岁。第一次手术前均行彩超、CT检查，其中8例术前诊断为胆总管囊肿合并胆管穿孔，2例胆囊引流术后经胆囊造影发现胆管扩张。10例均在腹腔镜辅助下行手术治疗，行胆囊引流+腹腔引流术6例，经囊肿前壁T管引流+腹腔引流术2例，单纯腹腔引流术2例。

第二次腹腔镜手术距上次穿孔手术时间间隔为3～10个月（平均4.5个月）。所有患儿术前常规行MRI和彩超检查了解胆管情况，其中6例胆囊外引流及2例囊肿T管引流拔除引流管前均行胆管造影，根据MRCP及造影情况了解胆管扩张部位和大小，术前均明确诊断为胆总管囊肿，其中8例为I型，2例为IV型。

1.2 二次手术操作方法

手术方式为腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术。本组患儿均采用四孔法行腹腔镜胆总管囊肿根治术，第一孔置于脐部，纵行切开脐环后直视下置入5 mm Trocar，建立CO2气腹（压力9～12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔镜首先观察腹腔内粘连情况，因右上腹有胆囊造瘘或者粘连，先于左上腹置入5 mm Trocar分离粘连后，在右上腹及右侧腹原引流管切口处置入2个Trocar，保持与常规四孔法相似的操作方式，同时避免增加额外的切口。

本组病例因既往合并胆管穿孔手术史，术野常粘连严重，解剖结构层次不清，在处理囊肿前壁时与常规手术类似，但分离时需确保术野清晰，逐层分离，避免医源性副损伤的发生。待充分暴露囊肿前壁后，予切开囊肿前壁中部，吸净胆汁，使囊肿空瘪，共同管内多形成蛋白栓，自Trocar置一单腔尿管，生理盐水反复冲水，至盐水清亮无蛋白栓沉淀颗粒为止。二次手术的难点在于囊肿后壁的处理，由于胆管穿孔及既往手术史致使囊肿后壁与肝门处组织无明显界限，常规剥离囊肿极易损伤门静脉等重要组织，因此本组患儿采用分次横断囊肿后壁，避免对门静脉和肝动脉的损伤。胆管重建采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术，空肠吻合经脐部扩大切口在体外行端侧吻合，在腹腔镜监视下，将空肠胆支襻经结肠后上提至肝门，根据肝总管口径，切开空肠胆支系膜对侧肠壁，用可吸收缝线单层间断缝合，完成肝管空肠端侧吻合。

1.3 手术结果

本组10例患儿，9例在腹腔镜下完成根治术；另1例患儿因纤维增生囊壁厚，腹腔镜下分离操作渗血多，不易止血影响操作视野，放弃腹腔镜操作中转开腹手术。本组手术时间为220～398 min，术中出血量为25～75 mL。

本组术后无胆漏、肠瘘、腹腔残余感染等并发症，所有患儿均康复出院，住院时间7～10 d。所有患儿均获门诊随访，随访时间6个月～2年，常规复查血常规、肝功能、腹部彩超，未发现肝功能异常、反流性胆管炎、胆管狭窄等并发症。

2 讨论

先天性胆总管囊肿合并胆管穿孔是临床上少见但较为严重的并发症[2]，临床表现主要包括腹痛、呕吐、腹胀、发热、黄疸、大便色浅、弥漫性腹膜炎、甚至感染性休克等。其病因主要与胰胆管合流异常、胰液反流引起反复发作的胆管炎有关[3]；其次与胆管结石或胆栓引起胆管远端梗阻、胆汁淤积造成胆管炎症有关[4]。胆管穿孔的部位多位于胆总管与胆囊管交汇处，这主要是因为被激活的胰酶破坏了该处正常胆管壁层的结构，同时与高流量胆汁的流入共同作用，造成此结果[5]。在本组病例中，5例穿孔部位位于胆囊管与胆总管交界水平部下方，2例位于胆囊管与胆总管交界水平部上方，1例为胆总管囊肿前壁，2例由于局部大网膜包裹未发现明确穿孔部位。由于胆总管囊肿合并胆管穿孔时症状不具有特异性，当首次就诊时确诊或怀疑胆管穿孔行腹腔镜探查时，往往不能一期行根治性手术，而仅行可达到缓解症状的各种胆管外引流术式。国内荟萃分析发现，胆管外引流术式主要有以下几种：T管引流+腹腔引流术式、单纯腹腔引流术式、胆囊造瘘+腹腔引流术式、胆管穿孔修补+腹腔引流管术式[2]。在本组病例中，一期行胆囊造瘘+腹腔引流术式6例，经囊肿前壁T管胆管引流+腹腔引流术式2例，单纯腹腔引流术式2例。根据我们以往的经验，因患儿的临床表现及术中情况各不相同，无论何种手术引流方式，在一期手术以缓解患儿临床症状、改善预后为目的的基础上，同时要为二期再次行腹腔镜根治性手术提供良好的腹腔环境。

既往有胆管穿孔手术史的胆总管囊肿患儿二次手术时常有广泛的腹腔内粘连，影响到腹腔镜气腹建立及腹腔镜下手术操作，被认为是腹腔镜手术的禁忌证。在相关研究中，有学者报道腹腔镜技术已拓展应用于复杂胆总管囊肿根治术，包括胆总管囊肿二次/二期手术[1]，以及有上腹部手术史的患者亦可行腹腔镜胆总管囊肿根治术[6]。因此，腹腔镜二次根治手术治疗胆总管囊肿患儿逐渐成为趋势。二期根治性手术前一定要对患儿进行详细的术前评估，包括第一次手术情况、患儿目前的全身情况、生化血液检查，以及术前彩超、MRCP及CT检查。如果有胆囊造瘘或者T管引流要行造瘘管或T管内造影。第二次手术时间的选择也非常重要，尹强等[6]报道既往有上腹部手术史的患者术后恢复情况与二次手术的时间间隔密切相关。陈巍等[5]报道29例胆总管囊肿合并胆管穿孔引流术后的患儿第二次手术间隔平均4.52个月，最短为1个月，手术可行，效果满意。在本组研究中，二次根治性手术选择的时间是距离第一次手术3～6个月，如果距离上次手术时间太短，一方面腹腔内仍有粘连未被吸收，分离粘连困难，且易造成创面渗血多，腹腔镜下止血困难，增加了手术难度；另一方面由于手术区域器官、肠管、网膜粘连成团，解剖结构不清晰，易导致各种副损伤的发生。如果二次手术间隔时间太长，即使粘连可完全吸收，但由于胆总管囊肿原发病尚未治愈，或既往有过胆管穿孔病史，会增加反复胆管炎的发生几率，增加胆管再次穿孔的风险。

关于二次手术Trocar的放置，在本组病例中仍全部选择传统4 孔法，第一孔选择脐部开放式置入套管，建立气腹后，以之作为观察孔，脐部切口进镜后仔细观察腹腔内的粘连情况，一般情况右上腹有胆囊造瘘或者T管引流，因此先于左上腹置入一个Trocar，用弯钳小心松解切口下粘连的胆囊，仍在引流管原切口处放置Trocar，不增加切口完全可以满足手术操作。胆总管囊肿穿孔外引流术后囊肿的处理是二次手术的难点，穿孔后胆总管囊肿由于严重粘连常使得囊肿和周围组织界限不清，解剖层次紊乱，术中游离囊肿壁时容易造成副损伤，包括门静脉、胰管以及十二指肠、横结肠损伤[6-9]。我们的经验是，在分离囊肿时所有病例均采用囊肿横断切除，具体为在囊肿前壁中部切开，吸净胆汁，使囊肿空瘪，敞开囊腔后于直视下观察囊肿和周围组织的界限，将弯钳横行插入胆囊壁层，分次横断囊肿后壁，分离时紧贴囊肿壁进行游离，一定要小心谨慎，此方法在囊肿周围粘连过于紧密、完全分离后壁困难时可有效降低副损伤的发生几率。胆管穿孔患儿胆管内多合并有蛋白栓，而且蛋白栓多位于远端与胰管的共同管内，容易造成胆汁与胰液的梗阻。共同管内蛋白栓术中不解除，术后胰腺炎症状不会得到缓解[10-11]。我们认为，切开前壁时切口不宜太大，需以冲洗时胆栓能排出为宜，自Trocar置入冲洗管，用50 mL注射器加压向囊肿内注射生理盐水反复冲水，直至生理盐水清亮无蛋白栓沉淀颗粒排出为止。中转开腹是保障腹腔镜手术安全的强力后盾，如果出现腹腔内严重粘连且囊肿的囊壁纤维化厚，分离困难，及周围解剖显露不清楚，或者分离时渗血严重，腔镜下不易止血，影响手术视野，要适时中转开腹避免副损伤。本组病例中有一例因纤维增生囊壁厚，腹腔镜下分离操作渗血多，不易止血，影响操作视野，因此放弃腹腔镜操作，中转开腹手术。有学者认为胆总管囊肿合并门静脉畸形需要中转开腹[12]，因此术前评估、术前检查非常重要。

综上所述，外科医师掌握了丰富的腹腔镜手术技术经验之后，既往有胆总管囊肿胆管穿孔外引流术的患儿二次行腹腔镜胆总管囊肿根治术，手术是安全可行的。患儿创伤小，术后康复快，腹壁切口美观。但在二次手术时应当从宽掌握中转开腹手术指征，确保手术安全。