新安医家程杏轩治疗小儿惊风经验探析

孙冬阳 徐宇杰 代鲁慧 王哲

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院

程文囿（1761—1833），字观泉，号杏轩，清代著名新安医家。自幼习儒术，少年学医，勤奋好学，钻研方书，历经数十年，遂精医术，著成《医述》和《杏轩医案》二书，备受后世推崇。《医述》共16卷，是程氏博览历代医家著作，取其精粹，不加评按，分门别类汇编而成，为后世医家临床辨证用药提供了依据；《杏轩医案》共载案192个，是临证经验总结，涉及范围遍布内、外、妇、儿各科。程氏行医素重儿科，对痧、痘、惊、疳儿科四大证均有论述，更记载了数首小儿惊风验案。小儿惊风是指抽搐伴高热神昏的疾病，常见于现代医学中高热、流脑、乙脑等引起的脑炎，凶险异常[1]。本研究拟从程氏小儿惊风辨证和遣方用药特点出发，分析探讨其诊治小儿惊风的学术思想，以期扩展临床治疗小儿惊风的思路。

1 小儿惊风历史沿革

小儿惊风在宋代以前文献中多被称为痫，宋代《太平圣惠方》中首提小儿惊风之名，且将小儿惊风分为急惊风、慢惊风，后附数则惊风脉症方药，然未述明急惊风、慢惊风的病因病机及治法[2]。宋代钱乙详析急、慢惊风，认为小儿急惊乃因热生于心，热盛而风生，或因大惊而发搐；小儿慢惊则由病后吐泻，脾胃虚损所致，因而明确提出“急惊合凉泻，慢惊宜温补”的治则治法[3]。曾世荣[4]77于《活幼心书》中记载“惊有四证八候，四证者，惊风痰热是也。八候者，一搐、二搦、三掣、四颤、五反、六引、七窜、八视”，进一步丰富了小儿惊风的病机及临床症状。惊风二字，千古疑域，喻嘉言将小儿惊病同小儿惊风进行了区别，言小儿惊病为“小儿气怯神弱，凡遇异形异声，骤然跌仆，皆生惊怖”[5]，并批判了时人动辄以金石药镇坠治疗小儿惊风而致死致残的现象。陈复正新立误搐、类搐、非搐诸证，有利于后世医家鉴别小儿惊风[6]。张景岳则详细叙述了小儿五脏惊风的症状机理。程杏轩则认为小儿惊风中，暑邪致病特殊，既可入心肝引起急惊风，又可入脾胃引起慢惊风，故在《医述》中将小儿惊风列为急惊风、慢惊风、暑风惊风[7]，并于《杏轩医案》录暑风惊风验案数则，以警示后代医家。程氏虽分篇另述暑风惊风，但其治则治法与急惊风、慢惊风相同。

2 小儿惊风病因病机

2.1 急惊风 急惊多由邪外感，热盛风动痰蒙窍。程氏认为一热即发抽搐，为小儿急惊。急惊之作，概因小儿脏腑娇嫩，阴气未充，腠里未固，又寒暖不自调，饮食不自节，故易受风热、风温、风火等热邪侵扰。病邪入里，从阳化热，攻伐肺金，甚则逆传心包，影响神志；或火热之邪炼液成痰，蒙蔽清窍，故高热神昏；温热之邪又最易伤阴耗血，筋脉失于濡养，水不涵木，肝风内动，且热极亦能引动肝风，故抽搐。

2.2 慢惊风 慢惊多为脾胃伤，肝乘脾土虚风盛。程氏认为，由吐泻而后发热者，为小儿慢惊，指的是吐泻兼作，神疲乏力，手足微动，脉虚无力，睡时露睛等症状。小儿容易得慢惊风，一是因为小儿脏腑稚嫩，如初生之萌芽，一旦吐泻即伤及脏腑，易于动惊；二是因为小儿不能说明自己的病情苦楚，父母又懈怠，吐泻日久亦不能被发现，日久则伤及脾元，脾虚木乘，易动惊风。小儿慢惊多因病后或吐泻、或药石等损伤脾胃，脾元受损，以致土衰不能生金，肝木乘脾土，风自内生，故见抽搐。慢惊往往历时较久，但一经发作，容易危及生命。然历代医家往往不能懂此道理，误作外感，误投清散之剂，或作惊病，投金石重坠之品，更加攻伐脾胃，慢惊越重，医家见之无有不惊。

2.3 暑风惊风 暑入心肝急惊作，暑伤脾胃慢惊生。程氏认为暑风惊风，乃暑邪侵袭，引动肝风之证。然暑邪伤人，有直中心肝者，入肝引动肝风则抽搐，入心涣散心神则神昏，且心肝为脏，脏者藏而不泻，暑邪不易出，为暑风急惊，正如程氏[8]11言“特其惊所作，必由热盛而成”。

亦有暑不入心肝而入脾胃者，暑中脾胃，吐泻交作，吐久伤胃，泻久绝脾，发为暑风慢惊之证，正如程氏[8]69言“由吐泻而后发搐者，谓之慢惊”。因暑风惊风病发惊骇，病情危重，不可直接归为急慢惊风，故程氏列篇别论。

3 小心惊风治则治法

程氏临证治疗小儿惊风，首重小儿惊风与小儿惊病之辨。认为由受惊而致惊病者，治宜养心安神、镇惊定怯，必要时可以金石重坠之品；而惊风之病，无论急慢惊风，金石重坠之品皆不可用，并记载了汪典扬翁孙女误用金石，证变慢惊之证，以及方玉堂翁孙女多服金石，以致喑哑之证，以警示后人。次辨急惊风、慢惊风及暑风惊风，程氏认为治疗急惊风（包括暑风急惊）应分初中末三期论治，治疗慢惊风（包括暑风慢惊）则宜多温补脾元。

3.1 急惊风（包括暑风急惊），初中末期应分治

3.1.1 初期热邪炽，清解驱邪合外治 小儿急惊之初，暑热之邪初感，邪在心肝，然正气未衰，心热盛极，故患者一派热象，需先解其热，则惊风自止，认为医门八法，汗、吐、下、和、温、清、消、补，非清不可，当清其热、驱其邪；若汗之，邪不在表，徒伤津液；脏者，藏而不泻，故吐、下无路；和法之邪在半表半里，邪在脏则力所不及；温则以刚予刚，逆其脉证；邪非痰食瘀血，无处可消；邪盛急当驱邪，补之无益。若为风温、风热、风火，当清热祛风定惊；若为暑风惊风，则兼以祛暑。

如《杏轩医案》中治疗方玉堂翁孙女暑风惊证[8]10，程氏创外治和内服药并用以清解驱邪。本案中患者4岁，受暑风后发热抽搐，为暑风急惊，程氏先“令挑黄土一石，捶细摊于凉地，上铺荷叶，再用蒲席与儿垫卧[8]10”，盖因黄土吸热，荷叶清暑。程氏以黄土荷叶外用清热，前贤未有，与现代小儿发热予乙醇擦拭身体等物理降温方法有异曲同工之妙，程氏用此法多获验。内服用甘寒之连翘、石膏，苦寒之川连、木通，共清小儿内热。又内热自暑邪起，取石菖蒲、扁豆叶外清暑热；香薷俗称夏月麻黄，可散夏月暑邪，柴胡入少阳，为发散之品，二者合用，可透热疏风；防风乃治风通用，钩藤祛风化痰、定惊痫，二者合用，可截未盛之肝风。诸药合用，7日后患者热退惊定。可见小儿急惊之初，当祛风清热为先，如此则热退风定惊自止。

3.1.2 中期肝风动，和阳熄风兼清热 小儿急惊中期，邪气渐盛，正邪交争，热盛引动肝风，或暑邪直中心肝，心火炽盛，肝阳暴涨，引动肝风。正如《活幼心书》言：“盖心有热而肝有风，二脏乃阳中之阳，心火也，肝风也，风阳万物也。”[4]24故首当和阳熄风，兼以清热，如此则风定惊平热退。

“饶后卿兄幼女因热生风之证治愈并明其理”[8]102一案中，患者三岁，发热目赤，误投荆、防之品后热盛而抽搐。程氏予桑叶、菊花、石决明、羚羊角等平肝熄风定惊，又以山栀清热泻火，生地、丹皮入营血，清热凉血，防热邪深入、劫烁真阴。此谓先安未受邪之地，如此则热退风定惊平。

3.1.3 末期阴液伤，养阴存津以舒筋 若小儿急惊日久不解，心热未消，肝风不定，暑热之邪日久，煎灼津液，常可耗散肝肾之阴，以致阴虚。程氏认为暑风惊后强直者，属阴虚，治当养阴舒筋。在“汪孚占翁乃孙暑风惊证反复治法”[8]149一案中，明确提出小儿急惊末期“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”[8]150的治法，如此则肝风自熄，肾热可止，临证可选麦地易黄汤、复脉汤等滋阴增液以熄风定惊。

3.2 慢惊风（包括暑风慢惊），温脾补土贯慢惊 小儿慢惊虽名为惊风，但实际上无惊可定，无风可逐，乃脾胃受伤，木横土困，变生慢惊。程氏治疗时多主张温补脾元，方选六君子汤，若有脾胃阳虚之证，可加予桂枝、炮姜以增养之功。吴昆[9]言：“名之曰六君子者，表半夏之无毒、陈皮之弗悍，可以与参、苓、术、草比德云尔!”六君子汤实为治疗一切脾胃不健而设，加桂枝、炮姜则温补之功愈盛。陈金旭等[10]认为六君子具有温补脾胃的功效，加柴胡、赤芍、钩藤可祛风定惊，适用于治疗小儿慢惊。

《杏轩医案》中记载了“汪典扬翁外孙女体弱感邪证变抽掣案”[8]10，汪翁外孙女感邪发热腹泻，先前医者误用金石之药，致患儿抽掣，发为慢惊，程氏[8]10言为“乃质亏感邪，便泻多日，脾元受伤，以致肝风内动”，拟六君加桂枝、炮姜，药后热退惊定泻止。此方温补脾元，脾元充足则肝无所乘，此谓见肝之病、当先实脾。

4 结语

程氏一生从医严谨，治病必求于本，在临床上治疗小儿惊风有3个特点：一是善辨小儿惊风与小儿惊病之别，惊风之病，金石之药一概不用；二是善识急慢惊风之异，强调一热即惊为急惊风，吐泻而作为慢惊风；三是提出小儿急惊风初中末三期不同治则治法，初期清热驱邪、中期和阳熄风、末期养阴生津，慢惊风温补脾土等。程氏临证必析病机，医案论述详细，理法方药具备，对小儿惊风的认识深刻，探讨其论治小儿惊风的临床经验，也可为现代儿科临床提供以下启示：一是对于小儿抽搐类疾病，应当详查病因，不可误作小儿癫痫，以致延误病机；二是对于小儿高热引起的惊厥，应当退热为先，适量补液降温，但不可过度，以防损伤脾胃阳气，更不可随意使用镇静药；三是小儿疾病向重者多从脾胃起，在治疗过程中要随时顾护脾胃，脾胃之气充足，方能截断小儿疾病的病程。