急性脑梗死静脉溶栓治疗效果研究进展

巫萍

（来宾市兴宾区人民医院，广西 来宾，546100）

急性脑梗死发病的主要原因在于，患者脑部的血液供应路径突然发生中断，或瞬间降低后，使脑组织受到一定的损伤，甚至完全坏死[1、2]。患者在发病之后，在各种炎性因子的影响下，使神经功能受到损伤的程度进一步加重，导致脑水肿的出现，如果治疗不能够保证及时、有效，死亡率会呈现大幅提升的态势，而在经过治疗的一些幸存者当中，也会有相当一部分丧失活动能力、生活无法自理，对患者身心健康及生命安全造成威胁[3、4]。本文对急性脑梗死病患者接受静脉溶栓治疗的研究进展情况进行综述。

1 静脉溶栓治疗技术的发展史和优缺点

溶栓治疗在上世纪的八十年代被首次证明对脑梗死患者有益，同一时期还有多项动物实验结果证实，静脉溶栓对于动脉血流的恢复具有积极作用[5]。上世纪末，FDA批准了可以对急性卒中患者实施溶栓治疗。并将其分为静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓三种类型，静脉溶栓是目前应用最为广泛的一种溶栓治疗方式，该项治疗技术的优点主要包括以下方面: ①能够在病情急性发作期阶段发挥一定的治疗作用，不仅仅可以使治疗效果提高，还能够在最大程度上避免错过治疗的时间窗。②给药更加迅速，救治时间可以大幅度缩短。③操作方法简单方便，治疗所需费用较低，对患者机体造成的创伤程度较轻，患者更容易接受[6]。虽然在脑梗死治疗方面，该技术具备其他方法不具备的优势，但同时也有一定缺点，大脑中动脉、颈内动脉主干闭塞患者，如果采用该方式进行治疗，脑部局部药物浓度水平往往很难达到理想状态，使病情的控制效果降低，血管疏通状况不理想，并且该治疗方式需要全身给药，且用药剂量较高，出现出血等不良反应的可能性较大[7、8]。

2 治疗时间窗

临床及相关领域的研究认为，急性脑梗死患者周围缺血半暗带区域当中存在的神经元细胞和脑代谢功能，可以通过侧支循环所提供的少量血液供应，或残留的一部分血液而保持一段时间的活性，但该活性状态仅仅能维持一段时间，局限性较高，大多数学者在研究后认为，急性脑梗死溶栓治疗最佳时间在发病后的4.5-6小时之间[9]。但也有人认为在发病后的3-4．5小时之间接受溶栓治疗的有效性和安全性更为理想，超过4.5小时神经功能的恢复能力会明显降低[10]。

3 适应证及禁忌证

适应证及静脉溶栓治疗指征:①年龄18-80岁之间;②发病时间没有超过4.5小时;③脑部功能损害体征的持续存在时间在1小时以上，且程度较为严重;④脑CT检查结果，排除发生颅内出血的可能，且没有早期大面积脑梗死影像改变;⑤血压水平在180/110mmHg以下；⑥醒后卒中者，通过影像学等检查，证实发病时间在时间窗范围内；⑦知情同意[11]。禁忌证: ①有明确的颅内出血史，包括可疑的蛛网膜下腔出血，近3个月的时间内有明确的头颅外伤史，近3个星期的时间内，有明显的胃肠或泌尿系统出血疾病史，近2个星期的时间内有大外科手术治疗史，近1个星期的时间内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史;②近3个月的时间内，有明确的脑梗死或心肌梗死疾病史，但不包括陈旧小腔隙梗死而没有遗留神经功能体征;③心、肝、肾功能不全、糖尿病程度较为严重;④存在活动性出血，或外伤;⑤已经通过口服方式应用抗凝药，且国际标准化比率在1.7以上;⑥48小时接受过肝素治疗; ⑦血小板计数水平没有达到100× 109/L; ⑧血糖水平没有达到2.7mmol/L;⑨收缩压水平超过180mmHg，或舒张压水平超过100mmHg;⑩处于妊娠期阶段的女性[12-14]。

4 并发症

在溶栓治疗后很有可能会出现不同程度的并发症，以出血、血管再闭塞、再灌注损伤较为常见，其中以出血是最主要的一种并发症，有症状性出血和无症状性出血，大多不会有明显症状;并且当缺氧、缺血区域的血液灌注恢复之后，产生的大量自由基和过氧化物脂质会对脑组织造成一定的损伤，造成再灌注损伤;溶栓治疗后，血管再闭塞事件的发生率在10%-20%之间，主要是由于经过溶栓治疗之后，遗留下来的血栓组织，会产生一定的促凝作用，使血管保持在高凝状态下，并再次发生闭塞[15-17]。

5 静脉溶栓药物

5.1 尿激酶截止到目前，溶栓药物在临床上发展历史已经达到几十年之久，现有三代溶栓药物。链激酶和尿激酶属于第一代溶栓药物，患者应用后不良反应及出血等并发症出现的可能性较大，目前尿激酶在临床上已经不再应用。尿激酶在早期被广泛应用，并且当时临床普遍认为，在发病6小时的时间内应用尿激酶实施静脉溶栓治疗效果较为理想，但剂量选择有争议[18]。

5.2 组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）和重组组织型纤溶酶原激活剂（注射用尿激酶原）属于临床上较为常用的第二代溶栓药物，该药物具有较为理想的纤维蛋白选择性。但重组组织型纤溶酶原激活剂仅能够对患者全身纤溶系统产生轻微影响，因此在临床治疗急性脑梗死过程中被广泛应用[19]。其中阿替普酶最具代表性，属于蛋白质修饰药物的一种，为重组人组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂的缺失变异体，半衰期时间较长，溶栓作用效果持续性强，产生的副作用较小，治疗该疾病的总有效率可以达到85%以上，脑出血率能够控制在5%以下[20]。

5.3 替奈普酶、去氨普酶、瑞替普酶第三代溶栓药物主要是以前两代溶栓药物为基础，进行充分改进之后得到的一种新型药物，替奈普酶、去氨普酶、瑞替普酶均属于第三代溶栓药物。其共同特点是能快速溶栓，开通堵塞的血管，恢复血液循环，治愈率达到73-83%，不需因体重而调整剂量，半衰期长等优点。目前在急性缺血性脑卒中临床研究中已显现其不错的临床获益，并且仍有多项关于替奈普酶的研究正在进行中。比起r-tPA的溶栓效果而言，替奈普酶可以将总量一次团注，已显示它的优点。