经自然腔道取标本手术在3D腹腔镜直肠癌超低位前切除术中的近期疗效分析

杨飖 周主青 鲁兵 朱哲 江期鑫 纪昉 傅传刚

随着腹腔镜技术与外科微创技术不断发展与提高，腹腔镜低位直肠癌保肛手术体现出巨大优势［1］，尤其3D腹腔镜技术的应用使盆腔植物神经得到更好的保护［2］。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是在经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）概念基础上提出的［3］，其结合了NOTES的无辅助切口和腹腔镜微创技术，近年来在结直肠癌腹腔镜手术中的应用越来越受到重视［4］，有研究表明NOSES可以实现术中无菌与无瘤［5-6］。针对低位直肠癌患者，将3D腹腔镜与NOSES技术相结合并应用于低位直肠癌根治性前切除手术，可以取得较好的效果［7］。NOSES手术在腹腔镜直肠癌超低位前切除术中操作相对复杂，难度较大，作为一类不断完善的术式，其在标本取出方式及疗效等方面尚存争议［8］，其与传统腹腔镜手术相比术后疗效评价亦成为临床上探讨的焦点问题之一。本研究回顾性分析2018年1月至2020年12月期间于同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科行3D腹腔镜超低位直肠前切除术80例患者的临床资料，对比NOSES与传统腹部辅助切口取标本腹腔镜手术的近期临床疗效。

资料与方法

一、临床资料

收集2018年1月至2020年12月期间，同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科同一手术组对符合研究标准的80例低位直肠癌患者施行3D腹腔镜超低位直肠前切除术的病例资料，根据手术方式分为两组，34例实施经肛门取标本手术（NOSES组），46例采用传统腹腔镜腹部辅助切口手术（传统组）；两组患者基线资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

二、纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）电子肠镜检查证实肿瘤单发，肿瘤位于距齿状线5 cm以内下段直肠［9］，术前病理活检证实为直肠腺癌；（2）初治患者术前均经MRI、CT判断分期为T1～T3a/b，无远处转移；（3）低位直肠癌已接受新辅助放化疗患者；（4）既往无肛管或肿瘤远侧直肠手术和外伤等导致直肠肛管狭窄或缺乏扩张能力等因素；（5）肿瘤远侧肠管没有溃疡性结肠炎、克罗恩病或放射性直肠炎等；（6）术前评估具有良好肛门括约肌功能。排除标准：（1）术前及术中评估肿瘤位于距齿状线5 cm以上中上段直肠；（2）术前及术中发现存在肿瘤腹腔种植或远处器官转移；（3）有心肺及其他重要器官严重合并症不能耐受手术；（4）既往有结直肠手术史。

三、手术方法

手术遵循完整全直肠系膜切除［10］（total mesorectal excision，TME）和第3站（D3）淋巴结清扫标准，NOSES组手术方法采用经肛门取标本3D腹腔镜超低位直肠前切除术，对照组采用腹部辅助切口3D腹腔镜超低位直肠前切除术。

术中判断肿瘤下缘位置可以采用：（1）肿瘤较小者术前行肠镜检查下定位，在肿瘤下缘注射美兰，术中根据染色确定肿瘤下缘；（2）术中经结肠镜检查定位；（3）术中经肛门手指探查，腔门镜直视定位。

腹腔内常规手术方法与本中心既往报道手术方法一致［7］，即：全身麻醉成功后，取头低脚高截石位，常规5孔法。于脐上缘置入10 mm Trocar，采用3D无盲点头部软镜装置腹腔镜，探查腹腔、肝脏及盆腔情况；分别于右下腹置入12 mm Trocar做主操作孔，左、右上腹和左下腹置入5 mm Trocar做辅助操作孔。右侧中间入路，用电铲纵行切开右侧乙状结肠系膜根部，游离扩大Toldt间隙，外侧至降结肠旁沟外侧，下至骶前间隙，上至十二指肠下缘；肠系膜下动脉根部Hemolok闭合离断，胰腺下缘离断肠系膜下静脉；裁剪乙状结肠系膜，常规游离直肠至盆底或肿瘤远端2 cm以上，位置极低者需要行括约肌间游离。

1.NOSES组手术方式：经直肠取出标本双吻合器吻合法（transrectal extraction of specimen with double stapling anastomosis，TRES-DSA）与经直肠取出标本单吻合器法（transrectal extraction of specimen with single stapling anastomosis，TRESSSA）。于肿瘤远端以结扎线结扎封闭直肠肠腔，会阴组医生充分扩肛至4指，经肛门生理盐水反复冲洗直肠肠腔。于结扎线远侧1 cm处用超声刀切断远侧肠壁，碘伏纱条局部消毒断端；经右下腹主操作Trocar内置入长约25 cm自制塑料保护套；经肛门直肠远端插入Kock钳将保护套拖出，建立无菌通道，经无菌通道置入管型吻合器抵钉座。肿瘤近侧约10 cm处选择拟切断吻合部位，测量确定保留足够长度肠管与远端吻合无张力，裸化肠壁，腹腔镜下切割闭合器闭合离断肠管。经标本保护套以Kock钳夹根治标本近侧肠管残端，向体外拖出根治标本。残端关闭有2种方式：（1）TRES-DSA法：直肠远端残端以2枚Hemolok全层夹闭，防止关闭残端时组织脱漏；以腹腔镜切割闭合器闭合残端。（2）TRES-SSA法：V-lock倒刺线连续荷包缝合关闭残端。剪除近端肠管残端闭合缘，局部消毒，置入抵钉座，圈套器将肠壁环形固定于抵钉座中心杆上。经肛门以管型吻合器行直肠结肠端端吻合。根据吻合情况决定是否行V-lock倒刺线连续缝合加强吻合口，常规行预防性末端回肠造口，见图1。

图1 经肛门取出标本的腹腔镜直肠癌超低位前切除术操作步骤。1A：纱线条结扎肿瘤远端肠管；1B：肿瘤远端肠管切开后碘伏纱条消毒；1C：经主操作Trocar置入塑料保护套建立无菌通道；1D：经无菌通道置入管型吻合器抵钉座；1E：切割闭合器离断近端肠管；1F：将切除的标本置入保护套；1G：经肛门拖出标本和保护套；1H：圈套器将肠壁环形固定于抵钉座中心杆上；1I：以管型吻合器行直肠结肠端端吻合

2.传统组手术方式：常规腹部辅助切口3D腹腔镜低位直肠前切除手术方法［11］。手术分离切除步骤同上。取脐下5 cm正中做辅助切口长约4 cm，置入切口保护套，将直肠自保护套拖出，裁剪系膜，于肿瘤近端约10 cm处离断肠管，近端断端置入管型吻合器抵钉座后放回腹腔，封闭辅助切口后重建气腹，经肛门以管型吻合器行直肠结肠端端吻合。根据吻合情况决定是否行V-lock倒刺线连续缝合加强吻合口，常规行预防性末端回肠造口。

四、评价指标

1.一般资料：性别、年龄、体质量指数、肿瘤直径、肿瘤距齿状线距离、肿瘤临床分期。

2.安全性及近期疗效评价指标：手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后首次通气时间、术后进食流质时间、术后住院时间。手术时间定义为从建立气腹开始至手术结束并关闭各切口的时间。术中出血定义为术中肉眼可见血管出血，出血计量为腹腔冲洗前去除腹腔积液后出血引出量加上腔镜纱布所载血量（以血液浸透一块腔镜纱布10 mL为标准）。

3.术后病理学检查指标：病理学类型、标本环周直径、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结清扫数、手术标本切缘情况、肿瘤病理分期。

4.术后疼痛指标：疼痛的严重程度评估采用10分制视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）作为疼痛程度评价。分别收集和评价两组患者术后第1天至术后第3天VAS评分情况。0分表示无痛，10分表示有严重疼痛，疼痛越厉害，分数越高［12］。

5.术后肛门排便功能评价：随访回肠造口还纳术后至少12个月的患者，采用Wexner失禁评分（Wexner incontinence score，WIS）评定排便功能，WIS包括5项内容，每项0～4分，总分共计0～20分，分值越高代表肛门功能越差。其中，0分代表正常；低于10分代表控粪良好；10分及以上代表排粪失禁；20分代表排粪完全失禁［13］。

五、统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料以频数和百分数进行统计描述，组间比较运用χ2检验或Fisher精确概率法进行数据分析；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析；非参数检验采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、体质量指数、肿瘤直径、肿瘤距齿状线距离、肿瘤临床分期等一般资料经比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组80例患者，36例手术方式采用经肛门拖出标本3D腹腔镜超低位直肠前切除术，46例采用腹部辅助切口3D腹腔镜超低位直肠前切除术，两组病例常规行预防性末端回肠造口。纳入对象术后标本切缘病理学检查均为R0切除，无中转开腹，围术期无死亡病例。

二、两组安全性及近期疗效评价指标比较

两组在术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症情况：两组各1例患者出现术后吻合口出血，经直视下缝扎止血及保守治疗后好转；NOSES组1例出现脐上穿刺孔切口脂肪液化，传统组3例均为下腹辅助切口感染，伤口局限性红肿，均经处理后好转；其余病例均经对症处理后好转；两组在术后并发症发生率（χ2=1.368，P=0.850）、术后首次排气时间（t=1.126，P=0.263）、术后进食流质时间（t=0.863，P=0.391）差异均无统计学意义。两组在术后住院时间对比，NOSES组明显低于传统组，差异有统计学意义（t=3.064，P=0.003）。见表2。

表2 两组患者术中及术后评价指标比较

三、两组术后病理学检查结果比较

两组患者肿瘤标本远近切缘均为阴性，环周切缘阴性。两组术后病理学检查结果在肿瘤大体分型、组织学分型、标本环周直径、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结清扫数、肿瘤细胞分化、肿瘤T分期、肿瘤N分期的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后病理学检查结果比较［例（%）］

四、两组术后疼痛程度评估

对患者术后第1至3天切口疼痛程度评估，NOSES组术后疼痛VAS评分明显低于传统组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后VAS评分

五、两组肛门控便功能评价

随访回肠造口还纳术后至少12个月的64例患者，采用WIS评分评估肛门功能。NOSES组27例，传统组37例。根据WIS评分，其中有49例（76.6%）患者术后肛门功能良好（WIS评分≤10分），无严重肛门失禁患者。NOSES组4例（14.8%）、传统组5例（17.2%）患者术后排粪频次＞10次/天，两组共6例需依赖止泻药物控制排粪频次，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后Wexner失禁评分

讨 论

我国直肠癌的发病特点以中低位多见，约占直肠癌的70%～75%［14］，关于低位直肠癌的手术治疗，特别是超低位直肠前切除手术，一直是结直肠外科治疗领域内的难点与热点。随着NOSES手术理念的发展与推广，对NOSES研究的不断深入，大量文献和临床实践证实直肠肛门是结直肠标本取出的最理想的自然腔道［15-16］，在不额外增加腹部创伤的同时又可完成消化道吻合重建。基于腹腔镜视野进入3D技术时代，其相较普通2D腹腔镜具有视野大、纵深及立体感强、可多角度旋转的优势，手术视野更真实清晰。NOSES结合3D腹腔镜手术方式，可以充分利用在3D视野下完成缝合、超低位游离等高难度技术操作，更有利于NOSES的成功完成，故两者相结合应用在直肠癌超低位前切除术中愈来愈受到重视。

本中心通过大量临床实践，对于3D腹腔镜下直肠癌NOSES术积累了经验，为进一步探究NOSES直肠癌超低位前切除技术开展与应用奠定了基础。本研究中，两组病例均成功施行3D腹腔镜下超低位直肠前切除，TME+D3淋巴结清扫手术，NOSES组采用的两种残端处理关闭方法经研究证实安全可行［17］，术后在病理学类型、淋巴结清扫总数及阳性淋巴结清扫数、手术标本切缘情况、肿瘤T分期及N分期等病理学检查结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），表明NOSES腹腔镜下直肠癌超低位前切除术同样是达到肿瘤学根治性的有效手术。对比两组术中出血及手术时间发现，NOSES术并未增加手术出血量及延长手术时间；统计对比两组术后并发症情况发现差异无统计学意义，由于NOSES术除腹部穿刺孔外无辅助切口，理论上在切口感染并发症发生率上应优于传统辅助切口手术。以上研究结果表明腹腔镜低位直肠癌NOSES术可以达到无瘤无菌原则，与既往研究报道［18］相一致，是一种安全、可行、有效的手术方式。

本研究中低位直肠癌NOSES组均成功将标本切除后经肛门拖出，结合本中心手术经验总结如下：首先，以往研究［16］表明高位直肠癌主要采用切除标本经直肠拖出式，受限于远端直肠保留较多，在标本拖出过程中行径的路径相对较长，为便于拖出，故对患者BMI、肿瘤大小及肠管周径等要求较高。有文献报道［19］，经肛拖出式腹腔镜直肠癌超低位前切除适用于距肛5～6 cm的低位直肠癌，本研究中直肠肿瘤距离齿线上方5 cm之内，采用距离肿瘤远端2 cm离断，使得远端肠管至齿线距离在3 cm左右，拖出路径相对较短，拖出较容易完成。由于肿瘤距离肛门较近，充分扩肛后肛门口松弛，特别是女性肛门括约肌相对松弛，扩肛后具有较好的容受性，可容纳较大肿瘤由肛门拖出。本研究NOSES病例中肿瘤直径平均（4.06±1.12）cm，其中大于5 cm有8例，肿瘤最大直径6.2 cm；BMI平均（25.20±3.44）kg/m2，其中超过30 kg/m2有7例，最大为32.57 kg/m2，由此表明在低位直肠癌NOSES术采用经肛门取标本具有个体化选择，较大的瘤体及较高BMI并非绝对禁忌。其次，经肛门拖出标本，术中采用自制塑料保护套装置，内层较为光滑，有效降低了拖出阻力，使拖出取标本的方式可以最大限度地避免在拖出过程中产生标本折叠效应，从而可以顺利将标本拖出，同时又避免了暴力拖拽导致肿瘤受挤压后肿瘤细胞脱落从而增加肿瘤种植复发与腹盆腔感染的风险［20-21］。最后，相对于女性低位直肠癌患者，选择经肛门而非经阴道取标本，可以保证阴道的完整性和功能性，规避术后发生肿瘤细胞种植阴道导致复发，防止阴道残端瘘及腹盆腔感染的风险。综合以上本中心低位直肠癌NOSES手术经验，对于低位直肠癌患者，即便是BMI及瘤体较大者，经肛门标本拖出术式亦不失为是一种安全有效兼具应用范围更广的选择。

此外本研究中还跟踪了患者的术后恢复及疼痛体验情况，并同时探究了回肠造口还纳术后患者的肛门控便功能情况。研究中发现两组在术后首次排气时间、术后进食流质时间及肛门控便功能上对比无差异统计学意义；NOSES组术后疼痛程度评估明显低于传统组（P＜0.05），住院时间较传统组也明显缩短（P=0.003），考虑应与NOSES术无需腹部辅助切口，减轻了腹壁创伤和神经损伤，减少了切口感染、疼痛等并发症有关。因此NOSES手术减轻术后疼痛，降低机体免疫应答，促进术后恢复，更符合加速康复外科理念，更符合微创原则［22］。

NOSES术式目前正处于发展完善中，还有许多理念性及技术性的问题值得进一步探讨和研究［23］。本研究也存在一定的局限性，此术式开展时间尚短，并且为单中心的临床研究，纳入研究对象数量不够多，缺乏长期随访的肿瘤学疗效，需要在后期开展进一步的观察与研究。

综上，通过术前充分评估，合理选择患者并充分掌握手术技巧，NOSES结合3D腹腔镜超低位直肠前切除术是符合肿瘤根治性原则的有效手术，在促进术后恢复方面具有优势，是安全可行的手术方式。