黄元御治疗妇科病学术特色探析

何易 章勤

浙江中医药大学附属杭州市中医院 杭州 310007

清代名医黄元御，名玉路，一字坤载，号研农，别号玉揪子。黄氏理必《内经》，法必仲景，药必本经，本着厚古崇经的思想，被后世称为“医门大宗”。《四圣心源》是黄氏晚年的著作，被后世医家誉为“诸书之会极”，是黄氏将自己一生对四圣（黄帝、岐伯、扁鹊、张仲景）及其著作的认识，并结合自己的临床理解，进行高度系统化的一部精华之作。《四圣心源》中对妇人经带胎产诸病的阐发，其“调经养血，扶阳为先；妇科杂病，调之肝脾；胎妊产后，首在补土”的思想及对遣方用药的见解独到，十分值得探究。本文通过分析黄氏遣方用药的特点，总结其治疗妇科病的学术特色，以期为妇科病的中医治疗提供借鉴。

1 辨证遣方特点

1.1 月经病 黄氏认为经水之原，化于己土，脾阳左旋，温升而生营血，所谓中焦受气取汁，变化而赤，是谓血也。有云：“血者，木中之津液也，木性喜达，木气条达，故经脉流行，不至结涩，木气郁陷，发生不遂，则经血凝滞，闭结生焉。”[1]163闭经的病机缘于肝木之郁，而其肝木之陷，咎在于脾，脾土湿陷，抑遏肝木发达之气，因此以桂枝丹皮桃仁汤，即桂枝茯苓丸加丹参、甘草治疗。方中茯苓配伍甘草培土泻湿为主药，茯苓泻水燥土、冲和淡荡，甘草培植中州、养育四旁；桂枝配伍芍药疏木清风，桂枝达肝气之郁，芍药清风木之燥也；佐以丹皮、桃仁、丹参行血破瘀。

崩漏则责之于肝木之陷，肝木主生，木气条达，则经血温升，不至下泄。木气不达，经血陷流，则病崩漏。而导致木陷的原因，亦是由于土湿，水旺土湿，脾阳陷败，不能升发木气，升举经血，于是肝气下郁，而病崩漏。由于黄氏[1]162认为“调经养血之法，首以崇阳为主也”，故其十分推崇仲景温经之法，如以桂枝姜苓汤（甘草、茯苓、桂枝、芍药、干姜、丹皮、首乌）治经漏，以桂枝姜苓牡蛎汤（甘草、茯苓、桂枝、芍药、干姜、丹皮、首乌、牡蛎）治血崩。首乌养血荣筋、息风润燥，敛肝气之疏泄，用之崩漏淋漓俱止。

月经先期与后期，其机制与闭经和崩漏类似。先期者，木气之疏泄，崩漏之机也；后期者，木气之遏郁，闭结之机也，其缘由也总归于脾湿而肝陷，木气郁陷，不得发扬，则经血凝瘀，不能通畅。黄氏[1]165曰：“其通多而塞少者，木气泄之，故先期而至。其塞多而通少者，木不能泄，则后期而至。”故常以桂枝姜苓汤治经水先期，姜苓阿胶汤（桂枝丹皮桃仁汤去桃仁，加首乌、阿胶）治经水后期。

对于痛经的病机，黄氏归于肝气郁塞而刑脾，水土湿寒，乙木抑遏，血脉凝涩不畅，经水不利，木气壅迫，疏泄不畅，克伤脾脏，则成经前腹痛；经后血虚，肝木失荣，枯燥生风，贼伤土气，则成经后腹痛。以苓桂丹参汤（丹皮、甘草、干姜、茯苓、桂枝、丹参）温燥水土治经前腹痛，归地芍药汤（当归、地黄、甘草、桂枝、茯苓、首乌、芍药）温经养血治经后腹痛。

1.2 带下病 带下病在《四圣心源·妇人解》中属于杂病篇，“土湿木郁，生气不达，奇邪淫泆，百病丛生”[1]168。相火下衰，肾水澌寒，经血凝瘀，结于少腹，阻碍阴精上济之路，肾水失藏，故精液淫泆，流而为带，故云“带下者，阴精之不藏也”[1]168。而造成下寒上热的原因，则过不在于心肾，而在于脾胃之湿，有云：“土湿则脾胃不运，阴阳莫交，阳上郁而热生于气，阴下郁而寒生于血。血寒，故凝涩而瘀结也。”[1]169

黄氏治疗带下病的主方为温经汤，即仲景温经汤（人参、甘草、干姜、桂枝、丹皮、当归、阿胶、麦冬、芍药、川芎、茱萸、半夏）加茯苓，温中去湿、清金荣木、活血行瘀。当然，除了治妇人带下外，少腹寒冷，久不受胎，或崩漏下血，或经来过多，或至期不来也可应用。

1.3 妊娠病 对于妊娠病，古往今来医家多从肾论治，但黄氏[1]171认为“胎妊者，土气所长养也。气统于肺，血藏于肝，而气血之根，总原于土。土者，所以滋生气血，培养胎妊之本也”。木升火化、金降水生，则胎气坚完。生长之气衰，则胎堕于初结，收成之力弱，则胎殒于将完，其实皆土气之虚也，所以养胎之要，首在培土，其重视中气的学术思想一以贯之。

妊娠恶阻之证，“胎气一结，虚实易位，大小反常，缘于中气之壅阻也”[1]172，所以胃气上逆，恶心呕吐，食不能下，治宜培土泻湿、行郁理气，方拟豆蔻苓砂汤（白蔻、杏仁、甘草、砂仁、芍药、丹皮、茯苓、橘皮）。

“命门阳败，肾水澌寒，侮土灭火，不生肝木，木气郁陷，而贼脾土，此胎孕堕伤之原也。”[1]174黄氏对腹痛之胎动不安者，责之木陷而克土，拟姜桂苓参汤加砂仁、芍药治疗。方中茯苓、甘草培土泻湿，人参补中培土，干姜燥湿温中，桂枝、芍药清风疏木，丹皮行瘀泄热，砂仁行气安胎。

黄氏认为，胎漏或由于肝脾阳弱，不能行血，瘀血积聚而阻碍经络，此为离经之血，于是下漏，方用桂枝茯苓汤，即仲景桂枝茯苓丸加甘草培植中州；或由于肝脾下陷，肝气贼脾，而致下血伴腹痛，治宜疏木达郁而润风燥，其漏血腹痛自止，方用桂枝地黄阿胶汤（甘草、地黄、阿胶、当归、桂枝、芍药、茯苓、丹皮）。

1.4 产后病 黄氏[1]175有云：“产后血虚气惫，诸病丛生。”《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》言：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”对于产后三病，黄氏[1]176认为“胎气生长，盗泄肝脾，土虚木贼，为诸病之本”。血弱经虚，表疏汗泄，又感风寒，则病痉；气损阳亏，凝郁内陷，群阴闭束，则病冒；津枯肠燥，阴凝气结，关窍闭涩，则便难。拟桂枝栝蒌首乌汤（桂枝、芍药、栝蒌根、首乌、生姜、大枣、甘草）治柔痉，发热汗出者；葛根首乌汤（桂枝、芍药、甘草、葛根、麻黄、首乌、生姜、大枣）治刚痉，发热无汗者；桂枝茯苓人参汤（人参、甘草、茯苓、桂枝、生姜、大枣）治阳虚郁冒；苁蓉杏仁汤（甘草、杏仁、白蜜、肉苁蓉）治津亏木燥，大便艰难。总以培土疏木为本，或加以养血润燥，或加以解表疏风，或加以润肠通便。

2 临证用药特色

2.1 注重培土疏木 黄氏[1]52言：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆则人之衰老病死，莫不由此，以故医家之药，首在中气。”因此，治疗上黄氏时刻强调执中培土，升脾陷而降胃逆。脾胃之升降，亦即调达阴阳之升降，推运肝心肺肾、气血精神之轮转。

《四圣心源·妇人解》共20方，而20方均用甘草，可见黄氏对甘草的重视，称其为“交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”[2]9。甘草性甘、平，入脾胃心肺经，补益脾气，调和诸药，“体具五德，辅以血药，则左行己土而入肝木，佐以气药，则右行戊土而入肺金……脾胃者，精神气血之中皇，凡调剂气血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不可也”[2]11。本篇14方用到茯苓，茯苓性甘、淡、平，入脾心肾经，泻水燥土，冲和淡荡，黄氏[2]92称其为“除汗下之烦躁，止水饮之燥渴，淋癃泄痢之神品，崩漏遗带之妙药”。

妇人病除了归因于脾土湿困外，还责之肝木郁陷，黄氏喜用桂枝达肝气之郁，加芍药清风木之燥。《四圣心源·妇人解》中桂枝配伍芍药共12方，单用桂枝17方，单用芍药14方。桂枝入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，得之脏气条达，经血流畅。“大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之，良功莫悉，殊效难详。凡润肝养血之药，一得桂枝，化阴滞而为阳和，滋培生气，畅遂荣华，非群药所能及也。”[2]62芍药入肝家而清风，走胆腑而泻热，厥阴以风木之气，生意不遂，积郁怒发，而生风燥，芍药酸寒入肝，专清风燥而敛疏泄，故善治厥阴木郁风动之病。

2.2 兼以行血化瘀 《长沙药解》云：“血者，木之精液，而魂之体魄也。风静血调，枝干荣滋，则木达而魂安。温气亏乏，根本失养，郁怒而生风燥，精液损耗，本既摇落，体魄伤毁，魂亦飘扬，此肝病所由来也。于是肢寒脉细，腹痛里急，便艰尿涩，经闭血脱……”[2]44木性善达，水土寒湿，生气不达，是以血瘀。

《四圣心源·妇人解》中14方用丹皮，丹皮辛凉疏利，善化凝血而破宿癥，泻郁热而清风燥，善治血滞经闭、痛经等。此外，丹参行血破瘀、通经止痛，“癥瘕崩漏兼医，调经安胎，磨坚破滞”[2]127。当归养血滋肝、清风润木，“调产后而保胎前，温经最效”[2]43，《四圣心源·妇人解》中4方用到当归、丹参。桃仁通经而行瘀涩，破血而化癥瘕；阿胶养阴荣木，补血滋肝，止胞胎之阻疼，收经脉之陷漏，最清厥阴之风燥，善调乙木之疏泄，亦各有3方用到。

2.3 善用温阳之品 黄氏独创了中气轮转思想，而使中气轮转的方法，则是“泄水补火，扶阳抑阴”[1]52。其“补火”之“火”和“扶阳”之“阳”皆指脾阳，故“补火扶阳”之法，指的是温中燥土。“扶阳抑阴”为黄氏的另一主要学术观点，太阴以湿土主令，阳明从燥金化气，从气焉能敌过主令之气，是以太阴常旺，阳明常衰，故“扶阳抑阴”，为一定之法[3]。

温补脾阳以干姜配甘草为主，其配伍源于仲景经方，理中汤、肾着汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤诸方皆以干姜配甘草为扶脾阳的主要药对。干姜温中以回脾胃之阳，燥湿温中，行郁降浊，补益火土，暖脾胃而温手足；甘草培植中州，养育四旁。去寒湿则以桂枝配茯苓为主，《四圣心源·妇人解》篇中有13方以苓桂配伍，其配伍亦源于仲景，仲景治疗痰饮的苓桂术甘汤用桂枝配茯苓通阳化痰饮，桂枝茯苓丸也以苓桂配伍，通阳活血为先导。黄氏认为脾不升清源于脾阳不升，脾阳虚衰则寒湿中阻，故以茯苓泻湿，桂枝清风而疏木为主。

3 临床拓展应用

笔者将黄氏理论应用于临床诊疗中，发现从“中气”论治，使用桂枝姜苓汤治疗崩漏及月经先期疗效显著，不论二七少女或是七七妇人经水淋漓不尽、月事提前而至往往可取得不错的疗效。笔者曾以豆蔻苓砂汤治疗妊娠恶阻一例，投以豆蔻苓砂汤少量频服，胃纳及精神明显改善。其余方剂，尚待进一步于临床实践中验证。

3.1 病案一 蔡某， 女，26岁，2020年4月20日初诊。主诉：月经先期半年。生育史：0-0-0-0。月经史：初潮13岁，周期23～25 d，近半年来经讯一月两行，末次月经2020年4月10日，量中，6 d净；前次月经2020年3月20日，量少，8 d净。刻下：烦躁易怒，夜寐欠安，二便尚调，舌淡红，苔薄，脉弦细。观前医曾从血热论治，效鲜，思及黄氏[1]165“其通多而塞少者，木气泄之，故先期而至”的理论，辨证为脾虚肝郁，改投以桂枝姜苓汤治之。 处方：丹皮10 g，甘草6 g，茯苓10 g，制首乌10 g，干姜6 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，柏子仁10 g，绿梅花5 g。共7剂，一日一剂，水煎服。

4月29日二诊。月经未至，烦躁好转，舌脉同前。处方：丹皮10 g，甘草6 g，茯苓10 g，制首乌10 g，干姜6 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，路路通10 g。共7剂，一日一剂，水煎服。

5月7日三诊。末次月经2020年5月6日，量中，色鲜，夜寐改善。 处方：丹皮10 g，甘草6 g，茯苓10 g，制首乌10 g，干姜10 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，旱莲草10 g。共7剂，一日一剂，水煎服。

如此加减治疗2个月，月经周期基本规则。

按语：患者木气郁陷，肝失疏泄，而致经血陷流，先期而至，烦躁易怒。究其木陷之由，则因于土湿，土湿之由，原于水寒。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水土寒湿，不能生长木气，则木郁而风生。故以桂枝姜苓汤培土疏木，其中甘草、茯苓培土泻水，干姜燥湿补火。所谓“肝木左郁而血病”，故以桂枝达木扶阳，芍药清燥除烦，丹皮泻热化瘀，首乌敛肝养血，绿梅花疏肝解郁，柏子仁养心安神。全方共奏补中暖脾、疏肝调经之效。二诊时患者烦躁好转，去柏子仁、绿梅花，加路路通祛湿通络；三诊时月经已至，去路路通，投旱莲草加强滋补肝肾、凉血止血之功。经两月调治，经渐如期。

3.2 病案二 陈某，女，31岁，2020年7月8日初诊。 主诉：停经52 d，恶心呕吐1周。患者近1周恶心呕吐明显，食入即吐，呕吐清涎或胃内容物，伴胃脘不适，倦怠乏力，小便短少，舌红苔薄腻，脉滑略弦。辨证为脾虚湿盛、胃失和降，治以豆蔻苓砂汤加减。处方：白豆蔻3 g，杏仁6 g，甘草3 g，砂仁3 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，陈皮5 g，姜半夏6 g。 共7剂，少量频服。

患者服上药3剂后恶心呕吐明显缓解，胃纳改善，精神转振，嘱其少食多餐，进食易消化食物。

按语：患者胎孕初结，升降不利，中气郁阻，脾土湿困，胃土不降，则胃气上逆而恶心呕吐、胃脘不适；脾虚气血化生不足，则倦怠乏力。故以豆蔻苓砂汤升清降浊，其中甘草、茯苓培土渗湿，豆蔻、砂仁化湿行气，芍药敛阴柔肝，杏仁降气开痹，陈皮、半夏降逆和胃。诸药合用，以达开郁降浊、和胃止呕之效。

4 结语

黄元御《四圣心源》一书中自拟方颇多，审其源流，皆宗四圣之旨，用药简洁，配伍精当。黄氏盛壮之年亲遭苦寒之祸，故对滥用寒凉之痹深恶痛绝，临床多以阳衰土湿、水寒木郁立论，而其基点，无不系于中气之不调。

“调经养血，扶阳为先”[1]162，黄氏认为调血养血当以崇阳为要，强调阳气在治疗月经病中的重要地位，崇土扶阳一直是黄元御核心学术思想之一[4]。“妇人之病，多在肝脾两经”[1]168，黄氏之学，最重脾胃升降，而妇人之病与肝木关系最近，故又重升达脾阳，认为脾阳健运则木达血畅[5]。“养胎之要，首在培土”[1]171，黄氏独创中气升降理论，四象之推迁，皆中气之转运也，土中阳旺、升降有序则胎气畅茂。综上所述，黄氏独特的学术思想，具有较高的临床指导价值，值得进一步学习，并于临床中深入挖掘。