高智运用小柴胡汤加减治疗妇科病的经验*

黄鑫 高思宇 高智

(榆林市中医医院，陕西 榆林 719000)

陕西省名老中医高智先生，系陕西省第二、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。高老出身中医世家，自幼熟读四大经典，学验俱丰，对小柴胡汤认识深刻，应用灵活。笔者有幸跟师侍诊，现总结高老运用小柴胡汤加减治疗妇科病的经验如下，以供各位同道参考。

1 本方释义

小柴胡汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，为少阳病证治的主方。其病因病机如第97条所言“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。”[1]“邪气”是形成小柴胡汤证的必要条件，“血弱气尽”是小柴胡汤证的内在基础[2]。腠理疏松，邪入少阳，与正气相搏，导致少阳枢机不利。少阳病主症，如第96条所述，“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”[1]，兼有第263条提纲证中“口苦、咽干、目眩”[1]。其后可见诸多或然症，如胸中烦、渴、腹中痛、胁下痞硬等。小柴胡汤证的诊断，“但见一证便是，不必悉具。”所谓“一证”，不单是指某一症状，而是指一个或一组症状，仲景语意重点在于强调诸证“不必悉具”[3]。小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏一升，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。以柴胡辛苦，疏解透达少阳之邪，黄芩苦寒，泻少阳胆腑郁热，半夏、生姜降逆止呕，人参、炙甘草、大枣补益中气。全方寒温共用，升降并调，攻补兼施，共奏和解少阳、疏利气机、驱邪扶正之功。煎服法中强调“去滓再煎”，意在达到“缓气厚味”的目的，进而实现药势缓而不峻、扶正托邪、消除正邪搏结的目的[4]。

小柴胡汤本为伤寒邪入少阳所设。六经之中，少阳属小阳，为阴阳经之交界，在半表半里，主枢机司开阖。少阳病经脉涉及手足少阳经、手足厥阴经；脏腑涉及肝、胆、胃、三焦；部位涉及头、目、口、咽、胸胁、腹、手足。故症状复杂多变，病位遍及三焦，病势上下不定，病性寒热虚实皆存。《伤寒论》中小柴胡汤不仅仅治疗少阳病，也可治疗少阳与阳明合病、三阳合病、阳微结、热入血室等。内伤杂病如《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。”[5]亦用小柴胡汤治疗。后世医家对小柴胡汤的发挥颇多，如刘完素化裁小柴胡汤，创制了增损柴胡汤、秦艽汤、荆芥散、三元汤、柴胡四物汤、三分散[6]。现代医家应用小柴胡汤本方或者类方，在肝胆病、脾胃病、肾病、内分泌疾病、妇科病等的治疗中，也多有报道[7-13]。

2 小柴胡加减辨析

高老认为，治疗外感病，邪入少阳证，以小柴胡汤为和解少阳之正剂。少阳主开阖枢机，枢机不运则气机不利，水液代谢失常，形成《伤寒杂病论》中所述的各种症状。而在妇科病中，小柴胡汤的作用不仅局限于和解少阳，更多的作为疏肝解郁、调和肝脾、疏肝和胃、升降气机、调和营卫、调节寒热、平衡阴阳、扶正驱邪的基础方。将小柴胡汤加减剂量，化裁药物，令气血和安、脏腑平衡、正气充足、气机升降正常，则能治疗诸多疾病。

高老强调，小柴胡汤一定要灵活看待，从不同层面和角度调整方中的君臣药组配伍和用量，则具有不同的功效和主治。如重用柴胡疏肝解郁为君，黄芩清解郁热为臣，姜、夏理气和胃健脾，令脾胃气行则肝气亦行，参、枣安中，甘草调和诸药，则为疏肝解郁之剂，可治疗肝郁气滞型胁痛、乳癖、郁证等；如以柴胡疏肝、黄芩泄肝药对为君，参、枣、草健脾为臣，姜、夏辛散助脾散精，则为调肝健脾之剂，可治疗肝郁脾虚型腹痛、泄泻、月经过少等；如以柴胡、黄芩疏利胆气药对为君，姜、夏和胃降逆为臣，参、草、枣益胃，则为调和胆胃之剂，可治疗胆胃不和型胃痛、痞满、不寐等；如以柴、姜升散，芩、夏降逆为主，参、枣、草健脾益气、斡旋中焦为辅，则为调理升降气机之剂，可治疗气机逆乱型呃逆、呕吐、女性倒经等；如以柴、芩之苦寒，与参、姜、夏、草、枣之甘温为伍，则为调节寒热之剂，可治疗寒热往来、寒热偏盛(衰)诸证；如以柴、芩、姜、夏之祛邪，与参、草、枣之扶正为伍，则为扶正驱邪之剂，可调节人体正虚和邪实之间的关系，以及用药施治中化裁扶正药与祛邪药的趋势和比例。

总之，小柴胡汤组方精妙，被后人称为“和方之祖”。如能根据临证变化，调整君臣药组的配比、寒温之性、补泻之能，加减用药，则可广泛用于多种疾病的治疗。此方既能够和解少阳，疏理气机，又能健胃生津，补益气血，与妇科之中，女子易于血虚、易于肝郁气结，进而疏泄失司的病理机制相契合，故而小柴胡汤在妇科经、孕、产、乳诸疾的治疗中应用广泛[14-18]。

3 病案举例

3.1经前头痛 李某，35岁。2019年6月12日初诊。主诉：经前头痛1年，加重2月。患者1年前开始由于工作不顺，出现两侧太阳穴部胀痛，心烦失眠，双乳胀痛，适逢月经来潮，经事戛然而止。后头痛、乳胀时发时止，每于经前3～5天较为明显，月经来潮则自能缓解。近2个月家中有事，休息欠佳，上症明显加重，经前7日开始双侧太阳穴部胀痛，痛连眉棱骨，痛甚则服双氯芬酸钠缓释胶囊才可缓解。伴双目拘胀，心烦急躁，入睡困难，口苦，口干，双乳胀痛。现经后10天，经量偏少，经色、质正常，经期3天，周期正常。症见心烦、口干，二便调，舌红苔薄，脉弦数。太阳穴部位胀痛、心烦失眠、双乳及目胀为肝气郁结所致，口苦、口干、脉弦数则是肝郁日久化火之象，故确定此为肝郁气滞，郁而化火，郁火上冲所致。治以疏肝解郁、清热止痛。处方：柴胡18 g，黄芩12 g，清半夏10 g，甘草10 g，香附15 g，郁金15 g，夏枯草15 g，菊花15 g，川芎15 g，白芷12 g，元胡索15 g。7剂水煎服。嘱其服完后再来。7月10日，患者带其妹来调理月经。问及头痛之症，患者喜出望外，诉服完药后，本欲经前再来，但头痛再未发作，余症若失，故未再诊。

按语：现代女性在生活上、工作中压力较大，肝郁气滞的情况比较普遍。经前诸症，如情绪焦躁、感冒、头痛等皆以肝气郁滞为基础。女子经前，肝气当以疏泄为主，经血方才得行。若肝郁气滞，疏泄不得，逆而上冲，则头痛头胀，情绪焦躁，双乳胀痛；若郁而化火，则失眠、口苦、目赤等。故用小柴胡汤重用柴胡，合香附、郁金疏肝解郁；夏枯草、菊花清解郁热；川芎、白芷、元胡活血止痛。本案之疗效出乎意料，仅服7剂后不止头痛未犯，余症亦消。可见方若对证，效如桴鼓。

3.2带下过少

吴某，37岁。2019年3月5日初诊。主诉：带下过少2年。患者2年前无明显诱因出现带下量减少，阴道干涩时痒，同房不适，外阴无红肿热痛。伴晨起口干口苦，小便黄，大便干，2～3日一解。月经基本正常，现经后15天，纳食可，余无不适。诊其舌红，苔稍薄，脉弦细数。口干苦、溲黄便干为肝火内盛之象，带下过少、阴道干涩、脉弦细数乃是肝经火旺，灼伤带液所致。故当清肝泻火，复其阴液，用小柴胡汤合龙胆泻肝汤。处方：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，龙胆草10 g，焦栀子10 g，木通10 g，泽泻10 g，车前子15 g(包煎)，大黄5 g，7剂水煎服。并嘱患者，每次服药时，加蜂蜜2勺。二诊，3月12日。患者诉服药后即肠鸣，胃脘隐痛，带下量仍少，但晨起口苦明显缓解，小便淡黄，便秘减轻，每日一解。遂将前方龙胆草改为6 g，大黄改为熟大黄，嘱其泡药时，加入生姜5片，大枣3枚，仍予7剂观其疗效。三诊，3月20日。药后胃脘无不适，二便基本正常，带下量有所增加，干涩不适较前缓解，月经1～2日即潮。继以此方7剂，嘱经尽后服用。四诊4月2日，现经后9天，自经尽后，带下量可，已无干燥不适之感。诊其舌脉如常，未予中药，嘱其每日晨起服用2勺蜂蜜，连服2周，不适随诊。

按语：带下过少，有虚实之分，虚者多见，常由于老年化源不足，或多产多育，损耗肝肾之阴；实者少见，常由于肝经火旺，灼伤带液。本案中患者口干口苦，尿黄便干，舌红脉弦数，皆为肝火内盛，耗伤津液之象。故以小柴胡汤合龙胆泻肝汤，成苦寒清肝泻火之剂。二诊见患者胃痛肠鸣，可知其脾胃薄弱，不耐凉药，遂调整龙胆草、大黄两味折减方剂苦寒之性，而益以姜枣甘温和胃，方才平和。所用蜂蜜，一则以其滋润除燥，二则以其润肠通便。若病情简单，唯带下过少者，高老只用蜂蜜2勺，枸杞子15 g，水煎代茶饮，也颇有良效。

3.3妇人腹痛 邢某某，26岁，未婚。2019年8月2日初诊。主诉：少腹中央疼痛半年，加重2周。患者平素喜食凉面、冰淇淋、冷饮，半年前开始少腹中央隐隐作痛，时发时止，自敷暖水袋后可缓解。2周前吃雪糕后，腹痛加重，胀痛为主，时向两侧窜痛。饭后胃脘隐痛，痛及两胁，食纳一般，二便调。月经量、色、质可，行经第一天腹痛明显，甚则头冒冷汗，手足不温。现经后3天，诊其舌质淡，苔薄白，脉沉无力。少腹疼痛、得温缓解，属胞宫虚寒，累及胃脘胸胁，则为肝经寒凝，经气不利。舌脉提示寒邪久稽，阳气阻遏之征。当治以温宫暖肝散寒、行气止痛之法，用小柴胡汤合芍药甘草汤加味。处方：柴胡12 g，黄芩6 g，干姜10 g，党参15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，炒白芍20 g，生白芍15 g，生甘草10 g，吴茱萸10 g，乌药15 g，香附15 g，元胡15 g，九香虫10 g，大枣3枚，5剂水煎服。二诊，8月8日，药后腹痛减半，腹胀减轻，晚上时痛，胃脘胁下无不适。继予前方5剂，嘱其若无大碍则停药，待经前5日再来就诊。三诊8月20日，患者诉药后少腹痛已消失，身体无不适，月经5日即潮。遂以前方化裁，治其痛经。

按语：妇人腹痛，常由饮食生冷、受凉刺激、情志不遂、调摄不慎引起。因足厥阴肝经“环阴器，抵小腹”，故多从肝论治。患者嗜食生冷，阻遏阳气，日久则肝经寒凝，胞宫不温。当以暖肝温宫为主，兼以行气止痛。用小柴胡汤中生姜易为干姜，加吴茱萸、乌药、香附以暖肝行滞，温里散寒。合芍药甘草汤，加强缓急止痛之效。元胡、九香虫为行气活血止痛药对，善治寒凝血瘀气滞型腹痛，兼以理中焦寒凝气滞之胃痛[19]。同时，也当嘱患者禁食生冷，注意保温。

3.4产后缺乳 雷某，28岁。2019年2月26日初诊。主诉：产后7天缺乳。患者7天前顺产一胎男婴，产后乳汁量少、清稀，双乳触之柔软，无结块。晨起双乳稍胀，右侧较明显，揉按挤出少量乳汁后复软如前。伴乏困，精神不振，易出汗。恶露未尽，量可，色暗红质稠。食纳可，二便调。舌淡苔薄白，脉弦细无力。乳汁量少、乳房柔软属化源不足，周身乏困、精神不振，提示产后气血两虚，而双乳时胀，脉弦细无力，则亦有肝经不利，乳络不通之征。故治以健脾益气养血，疏肝通络下乳。处方：柴胡12 g，党参20 g，法半夏6 g，炙甘草10 g，熟地黄15 g，当归15 g，炒白芍15 g，川芎6 g，炮山甲10 g，路路通15 g，王不留行20 g，生姜10 g，大枣5枚，白通草30 g(煎汤代水)，5剂煎服。嘱其家属帮助患者缓解心理压力，勿在患者面前谈论乳汁问题，合理安排饮食，培养婴儿吮乳习惯。二诊3月4日，家属代诉，药后乳汁量明显增加，乳汁质较前稠，每隔4～5个小时便觉乳胀，可以喂奶，恶露也基本干净。继以前方加生黄芪15 g，5剂水煎服。半年后遇其夫询问，药后乳汁量渐增，能正常哺乳，现母子俱壮。

按语：产后缺乳者，多由于生产耗气失血，气血虚弱不足以化生乳汁，或虽有乳汁，但乳络未通而引起，临证中往往二者都要考虑。因“乳头属肝”，故乳络不通，责之肝也。高老常用疏肝通络合益气养血之法治疗，以小柴胡汤(去黄芩)合四物汤补益气血，疏肝通络下乳，加炮山甲、路路通、王不留行增强通络下乳的功效。白通草质轻，以其煎汤代水，发挥通气下乳的作用。二诊继以前方加生黄芪，加强益气通络之力。产后百脉空虚，脾胃气弱，组方总体仍要以补益为主，疏通为辅。高老也强调，产后缺乳的最佳治疗时间是2周以内，若超过时间，则效果往往不佳。

4 讨论

小柴胡汤证的临床症状变化万千，而使用小柴胡汤治疗诸症，亦不局限于“和解少阳”。小柴胡汤以开少阳之郁为主旨，擅解肝胆之郁，却有纵横开阖之意，使六腑通利，五脏安和，气血调和，诸病自愈[20]。高老认为，小柴胡汤，外证得之，和解少阳，转动枢机，祛邪扶正；内证得之，疏肝解郁、理脾和胃、调升降、适寒温、和阴阳。同时应当注意，小柴胡汤以疏肝解郁、运动气机为主，主用阳药、动药、燥药，故血虚津伤者宜慎用。而“女子以肝为先天”，肝体阴而用阳，肝阳的疏泄作用，必有赖于肝阴、肝血的充盛。肝之体充盛，肝之用方能发挥。疏肝气诚然重要，但不能忘却柔肝体、养肝血、滋肝阴，及健脾胃以生化源。若单用柴胡剂疏肝日久，必耗散人体正气，即叶天士所谓“柴胡劫肝阴”之戒。尤其在温病治疗过程中，需要谨慎使用柴胡，以防升散少阳相火，耗竭阴液，但只要在顾护阴液的前提下用之，也无大碍[21]。使用小柴胡汤时，不可忘当归、白芍之养肝体；熟地、当归之补肝血；麦冬、五味子之滋肝阴；菊花、牛膝之降肝气；太子参、炒山药之助化源。若能明乎斯理，标本兼治，则可纵横捭阖，万举万当。高老先生灵活运用小柴胡汤治疗妇科诸症，既发扬了仲景之学，又体现了中医“圆机活法”的特点。