己亥年运气方白术厚朴汤探析及临床应用举隅*

罗敏 李艳彦 赵子苇 阴倩雅 靳荃 郜宪明 张强

(1.山西中医药大学，山西 太原 030619；2.香港浸会大学，香港 999077 )

三因司天方由陈无择[1]结合阴阳、五行、五运六气理论，根据每年岁运的变化所设立的运气方，收载于《三因极一病证方论》[2]中，是中医“运气方剂”中的代表。其中，白术厚朴汤为六己年岁土不及代表方，以运转中焦枢机为中心进行组方配伍，通过调达气机、升降相因以培土制水抑木，用以治疗因脾土不及所致的内科疾病。

白术厚朴汤由白术、厚朴、藿香、青皮、半夏、肉桂各三两，干姜、炙甘草各半两组成，主治脾胃虚寒，风冷相乘。清代著名医家缪问先生整理撰写的《三因司天方》[3]中阐述：该方主治吐泻霍乱、心腹胀痛、四肢萎弱、肌肉膶酸、急躁易怒，或胸胁痛引少腹、食少失味、善太息等症。方中白术具甘温之性，燥湿健脾又可温中；厚朴苦温，下气平胃温中，两药合用以调补脾胃，使脾胃升降相宜，则机体生化有源。肉桂辛甘温通，通过振奋阳气来温养脾胃，土和木达则能疏泄郁阻之肝气；青皮苦酸，破气消滞以疏肝，二者辛酸合化以调气。藿香芳香醒脾，干姜苦辛以上行脾经，半夏辛散以下宣胃气，上下相通运转气机枢纽，则心、肾可上下相济。加之甘草补益中焦脾土兼缓肝急，再加姜、枣以顾护脾胃。诸药以“脾胃为气机升降之枢纽”[4]为中心，通过“旺脾”使体内升、降、浮、沉有序转换，扶正祛邪，治疗脾土不及所致的以脾胃为主的五脏相关证候。

1 己亥年运气影响下的疾病特点

五运六气理论认为2019己亥之年为岁土不及、厥阴风木司天，地支亥水克干己火即气克运，故该年为天刑之年[5]。天刑之年气候变化剧烈，对于人的生理病理影响也极其明显。人与自然是一个整体，天人相应，从《素问·气交变大论》[6]“岁土不及……病飧泄霍乱，体重腹痛……”中窥得：土运不及对应于人体则表现为中焦脾土运化无力，水湿停滞，进一步壅遏脾土，故临床中易出现泄泻、消化不良、脘腹胀满、身重头蒙、倦乏等症状；脾虚湿滞也会影响到肝的生理功能，加之运气中厥阴司天，可见肝木出现了病理上的旺盛而克伐脾土，出现暴怒、躁烦、肢体震颤、筋骨挛急疼痛等土虚木乘之症；肾者水脏也，土克制水，由于脾虚湿盛无克制肾水之力，形成肾水的相对过盛，水湿太过，阻遏阳气，导致“咸病寒中”：见腹痛、手足冰凉、怕冷畏风、心悸怔忡等水火不济之症。然有一分胜气，则有一分复气；土运不及则木气乘而偏胜，故土之子金气来复，出现“胸胁暴痛……善太息”等金盛乘木之症[7]。故己亥年人体疾病特点多以中焦脾土失常为主，累及他脏。

2 以脾为中心论治五脏病

历代医家在临证中皆重视脾胃的枢机之用。张仲景惯用甘草、生姜、大枣顾护脾胃；李东垣认为脾胃为后天之本，以调治脾胃治疗内科疾病的学术思想成为补土派代表；黄元御《四圣心源》[8]中云:“中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，降于右，则为肺，降于下则为肾”。脾胃坐镇中焦，通过升清、运化等生理功能，运用五行生克制化关系以平衡制约五脏盛衰，使脏腑功能协调。脾胃运化统摄之力如常，则肝升肺降、水火既济[9]。脾土失于运化，湿聚成痰可上凌于心形成水肿、心悸等病；土不生金可致咳嗽、喘息、喉中有痰等症；土壅木抑，则有肝气郁滞、肝血亏虚；脾土不足则后天之本难以滋养先天，易导致肾气失纳、肾阴不足、肾阳虚衰等证候。同理，四脏气之太过与不及亦反过来影响中焦枢机功能。因此，脏腑功能运转正常的关键在于气机的升降出入运动有序，而调节该运动的中心环节在于脾胃升降如常。

从五行角度来看，脾胃为气机运动的中轴；从运气角度来看，脾胃也是四时顺时转承之枢纽。正如《脾胃论》[10]所云：“五行相生……循环无端，惟脾无正行……各旺一十八日，以生四脏”。人体脏腑顺应自然气候变化出现相应盛衰变化，而土脏在机体内作为轮轴，随着节气变化运转制衡脏腑盛衰[11]；在此基础上亦会受到不同时令运气影响，累及他脏或被他脏累及，出现功能失调、枢转不利的病理变化。因此在临证中我们应该司天、司人、司病症，依据运气变化下的脾土特性给予相应治疗干预手段来调整脾土枢纽，以达到气血荣畅，脏腑安和的目的。

余师李艳彦教授为龙砂学派代表性传承人顾植山教授弟子，在己亥年土运不及的运气条件之下，利用白术厚朴汤治疗脾胃病及相关疾病均获得了很好的疗效。

3 病案举例

3.1失眠案 李某某，1973年生，45岁，男。2019年9月18日以不寐半月余为主诉就诊。眠差，入睡后眠浅，一至三点易醒，醒后能再次入睡。晚上进食后，至次日早上仍有腹胀感。眼痒，大便不成形。舌暗，苔白腻，边尖红，脉微弦右关重按无力，左关重按力减。心电图示：心肌缺血。中医诊断：不寐(肝强脾弱证)，治法：健脾益气，养肝柔肝；方选白术厚朴汤合痛泻要方加减。药物组成：生白术15 g，厚朴10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，法半夏6 g，炮姜6 g，桂枝6 g，白芍15 g，陈皮6 g，防风6 g，炒甘草6 g。6剂，每日1剂，水煎400 mL,早晚饭前温服。

2019年9月25日复诊，自诉药后睡眠明显好转，食入未有腹胀感，今晨略有隐痛，纳可，眼偶有发痒，大便不成形。舌淡暗，苔白腻，右脉弦，右关重按无力，左脉长濡。继用白术厚朴汤，合以四逆散加减。药物组成：生白术15 g，厚朴10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，法半夏6 g，炮姜6 g，柴胡6 g，白芍6 g，枳壳6 g，党参6 g，炒甘草6 g。6剂，每日1剂，煎服法同前。2019年10月9日电话随访睡眠质量明显改善，夜间入睡后至清晨五点自然醒，腹已不胀，余无不适。

按语：结合患者发病时间为己亥年四之气，主气为太阴湿土，客气为少阴君火。脾土为心火子脏，故从己亥年土运不及的运气角度进行论治，脾土不足，气血生化乏源，子病及母，引起心血亏虚、心神失养，则患者眠浅易醒，住院检查示心肌缺血，且兼有胃不消化、腹胀等脾胃虚弱的表现。患者常于凌晨3点醒，此为厥阴欲解时[12]，厥阴属肝，同时患者眼痒、大便不成形、脉弦重按无力，一派肝强脾弱之象，符合己亥年厥阴风木司天的运气特点[13]。综合以上两点，患者首诊时以补脾调肝为主要治法。方以己亥年运气方白术厚朴汤为主，重在补益脾土，脾胃气血生化有源，则心有所养，神有所依。同时，白术厚朴汤也可佐制太过之肝木，合以痛泻要方增强调肝补脾之力，培土抑木则脾胃安和[14]。患者复诊时，睡眠质量较前好转，但仍易醒，右关重按无力为脾虚之象，左关弦重按力稍减为风动血虚之象，且伴有胃部隐痛和大便不成形等脾虚肝乘之证。故仍以补土抑木[15]为治法，以白术厚朴汤合四逆散加减，增强疏肝之力。其中柴胡、白芍归肝经，解郁平肝；党参补益脾气，枳壳归脾、胃经，化滞消积的同时，加强行气疏肝之功。二方合用则土和木疏，气血通达周身，心神得养。

3.2胁痛案 刘某某，男，1969年生，49岁。于2019年4月17日就诊，主诉右胁下反复胀满7年。自诉2014年体检时发现胰管结石，每年十月去上海某院进行取石治疗。胃镜示复合性胃溃疡，服用雷贝拉唑2个月，现胰尾仍有0.3 cm结石。刻下症见右下胁部时有胀感，清晨四五时症状明显，咳嗽，痰少色白，纳后1小时胃胀，寐可，二便可，舌稍红，苔白，右脉弦细，脉右关弦重按无力，左脉沉弱重按无力。中医诊断：胁痛(脾虚肝郁气滞)，治法：扶土抑木，方用白术厚朴汤加减：生白术20 g，厚朴10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，法半夏6 g，炮姜6 g，桂枝6 g，炒甘草6 g。6剂，每日1剂，水煎400 ml,早晚饭前温服。

2019年4月24日复诊，自诉右下胁胀感较前明显缓解，无固定发作时间，持续时间减短。舌稍暗，苔白粘左微黄，脉右浮滑，右关重按无力，左寸关浮滑。继用白术厚朴汤，合以敷和汤加减。药物组成：生白术10 g，厚朴10 g，藿香6 g(后下)，青皮6 g，法半夏6 g，炮姜6 g，桂枝6 g，橘皮6 g，酸枣仁15 g(先煎)，茯苓15 g，诃子肉6 g，北五味子6 g，炒枳实6 g，炙甘草6 g。12剂，每日1剂，煎服法同前。于2019年5月8日三诊，诉右胁下无胀疼，纳便正常，眠佳。继用上方6剂巩固治疗。

按语：患者以胁肋胀满不舒为主症，口干，左关弦但重按无力，为肝血不足、肝之风木太过之象；且患者纳食后腹胀难以消化，脾土虚弱，运化无力，右关脉重按无力，符合己亥年土运不及兼厥阴风木司天的运气特点。患者有胰管结石、胃溃疡病史，加之1969年己酉年出生，此年岁运亦为土运不及，故患者体质多偏于脾胃虚弱；又逢己亥年运气特点影响，则脾土更为不足。肝脏“体阴而用阳”[16]，需要脾运化气血濡养得以调达；脾虚致气血相对不足，肝脏因失养出现气郁胀闷不舒，甚则疼痛。治疗宜健脾和胃，理气疏肝，方用白术厚朴汤加减。清代缪问注解白术厚朴汤时说：“岁土不及，寒水无畏……飧泄、霍乱等证，皆土虚所见……补太阴必兼泻厥阴也。”方中以桂枝辛甘温阳，健运脾胃以泄肝乘之气；青皮具苦酸之性，能泄肝之旺气；辅以甘草柔肝平肝，防制诸药泄之太过而损伤脏气[17]。复诊时患者自述药后胁部胀满减轻，余证缓解，然观其脉象右关重按无力，左关浮滑，仍为土虚木乘之象[18]。继用白术厚朴汤补益脾土，运转中焦气机枢纽，气血调和，肝气得舒；合以敷和汤[19]寒热兼施、泻火平木，方中橘皮理气健脾，茯苓益脾和胃，酸枣仁、诃子、五味子枳实味酸加大酸收柔肝之力。两方合用肝脾同调而取效。

4 结语

回顾余师过去一年运用白术厚朴汤的临床经验，笔者发现白术厚朴汤上下平调、补土泄木，在临证中用此方治疗消化系统疾取得了显著的疗效；抓住运气因素对机体的影响——在土运不及所导致的疾病中运用此方往往效如桴鼓。

中医的“整体观念”在运气理论中体现得淋漓尽致，人体除了自身是一个整体之外，还与自然界息息相关。五运六气理论充分考虑到了人与自然的关系，动态的总结了自然对人体疾病发生的影响及规律[20]，并予以我们治疗的武器；对于我们中医人来说，运气理论是中医学基本理论的基础和渊源，是我们的瑰宝，值得我们继承学习。我们在对运气理论的继承中兼顾发展，在临证中不仅要考虑人体自身内环境的平衡、人与自然气候环境的平衡，更要考虑人体和社会、生活坏境、饮食等其他因素的平衡关系。结合运气思维可以使我们从更高的层面把握疾病的本质，从而达到最佳的疗效。