“六郁”论治肥胖*

王静 张进军 金虹 张景景

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

肥胖主要以能量摄入与消耗失衡为特征，发病机理涉及多方面因素，是心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病发病的危险因素，严重威胁人类健康。西医治疗肥胖主要以生活方式干预及医疗手段两方面，而西医用药常存在效性、安全性低，需长期服用等弊端，致使肥胖诊治率较低[1]。中医学认为肥胖病因多与先天禀赋，饮食不节，缺乏运动有关，导师总结多年临床经验发现，当代社会疾病谱已有变迁，如渴求欲壑不遂者甚众，肥甘厚腻已属寻常，认为从丹溪“六郁”说入手论治肥胖多能取应手之效。

元代著名医家朱丹溪以《黄帝内经》“五郁”为理论基础，创“六郁”学说。朱氏认为气、湿、热、痰、血、食六者的郁滞，均可使人致病，六者气郁为先，也可相因致之，日久变生诸证，病机关键在于气郁，故治疗首重调畅气机，立千古名方越鞠丸通治诸郁。现代实验研究亦表明，越鞠丸可以降低代谢综合征大鼠的体重，改善血糖、胆固醇、甘油三酯等指标[2]。黄文政教授[3]临床上运用越鞠丸调畅气机，改善患者体质，恢复人体气机升降功能，从而调节代谢，改善肥胖。王九元等[4]以三子养亲汤合越鞠丸治疗痰湿型肥胖症患者，可降低患者体重、体重指数、腰围、臀围等。

导师张进军主任为国医大师徐经世第六代师承弟子，秉承徐老“内科杂证致因在郁”的学术思想，临床工作近二十年，治疗内分泌代谢疾病经验丰富，通过对朱丹溪著作的研读，认为现今肥胖一症亦可从“六郁”论治，其病机演变为气郁为先，食郁为辅，痰湿热瘀，相因为病。并针对“六郁”偏胜拟定不同治则治法，总以“调畅气机”为要，现将导师从“六郁”论治肥胖经验浅述如下。

1 从“六郁”探讨肥胖病因病机

1.1气郁为先，肝失疏泄 以往多认为饮食不节是肥胖的首要病因，脾胃功能失调是主要病机，但同样高热量饮食在不同人群中却存在明显个体差异，如饮食虽多但并不肥胖的人不在少数，故导师认为脾胃失调乃受肝失疏泄所致。概由当今社会科技的快速发展，生活无规律者甚众，因郁而病，因病而郁者常见，肥胖一症亦不例外。郁者，郁结、郁滞是也，气先为病，又首责于肝脏[5]。因肝属木，其母为水，其子为火，水为阴，火为阳，为阴尽阳生枢机之脏，故主疏泄，具有阴阳互动，沟通内外之功能。肝气通于少阳，为生升之气，诸脏之气赖之以生，故能气血冲和，万病不生。肝气郁结主因肝脏疏泄障碍，气机升降出入失衡，木气不能畅达中州，木不疏土，致脾气不升，胃气不降，又肝之余气化为胆汁，参与饮食物消化吸收，肝失疏泄，致脾胃运化功能失调，胆汁排泄障碍，水谷并不化、精微失于输布，化为痰浊膏脂，结于肌肤腠理等形成肥胖。故《血证论》言：“木之气，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[6]。

1.2食郁为辅，胃强脾弱 气郁为先，肝失疏泄，以致木郁土壅，脾胃气机郁滞，升降失司，而致食郁中焦，形成“胃强脾弱”的表现。胃火盛则腐熟之力强故消谷善饥，然脾主为胃行其津液，脾弱则失其健运，脾之运化郁滞，水谷精微不能化生为气血，津液不能四布，停聚化为膏浊，泛于肌肤，则见形体肥胖，脘腹痞胀。故《脾胃论》曰：“脾胃皆旺,则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦或少食而肥。虽四肢不举，乃脾虚而邪气盛也” 。

1.3痰湿热瘀，相因为病 六郁致肥胖以气郁为先，食郁为辅，肝郁脾虚为其基本病机。考之气能行津，人一身水液代谢与肝之疏泄功能正常密切相关，肝气之“散”“动”可推动调控肺、脾、肾三脏的生理功能而调节水液代谢。若肝失疏泄，脾失运化，致三焦水道不通，水谷津液不能正常输布蒸化，代谢障碍，停则为痰、为湿，聚而发为痰郁、湿郁。肝失疏泄导致气机郁滞，气不行血，血行不畅，藏泄失度，日久瘀滞停积造成瘀血，发为血郁；“气有余便是火”，郁久化火化热，或气、血、痰、湿、食之郁皆可壅而化热，热郁而成，故有六郁相因为病之说[7]。

2 治疗方法

《证治汇补·郁证》 云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积犹当分多少治之。”“六郁”致胖以气郁为先，相因为病，于人体则可见气、血、痰、湿、食、热郁之偏盛不同，故导师在治疗时根据“六郁”偏盛拟定不同治则治法，总以调畅气机为要。

2.1疏肝理气，醒脾和胃 《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”“六郁”以气郁为先，气机不畅，木郁土壅，脾胃运化不及，则阴成形而不化，痰浊膏脂沉积，而成肥胖。临床症见：形体肥胖，胸胁胀痛，因情志波动而暴饮暴食或饮食不规律，脘腹胀满，大便溏结不调。故治疗首以调畅气机，以疏利肝胆之郁，醒脾和胃为主。导师常取逍遥、四逆、小柴胡、痛泻要方等调和肝脾之剂加减，运用时以柴胡合黄芩清疏并行、合芍药疏柔相济，或以芍药合桂枝刚柔并济，敛阴升阳，调畅气机，疏肝清胆[8]；佐以枳壳疏肝气，防风散肝郁[9]，诸药相配使枢机和解，肝郁可疏，气机通畅。又以半夏、白术、陈皮、绿梅花、谷麦芽等开郁醒脾，降逆和胃；诸药相配，抑肝扶脾，调气为先，食郁得消，疏泄运化功能恢复，则肥胖可消。导师常喜用绿梅花、谷麦芽一开气郁，一开食郁。考之绿梅花药味酸性平，功擅芳香开郁，疏肝和胃，用之于此，使肝气得舒，脾胃升降有序，气血调和且具消脂之功，《本草纲目拾遗》曰：“开胃散郁，煮粥食，助清阳之气上升。”[10]花类中药多擅长解郁，绿梅花轻疏肝之郁结却无柴胡劫肝阴之弊，为开郁之良品。谷、麦芽皆具“芽”之特性，炒香醒脾[11]，合绿梅花消食之余尚可疏肝解郁。如《本草求原》曰：“凡麦、谷、大豆浸之发芽，皆得生升之气，达肝以制化脾土，故能消导……人知其消谷而不知其疏肝也”。导师用此治疗肥胖，盖此药为谷麦之萌芽，与肝同气相求，性善生发而入肝经以条达肝气，实为疏肝之妙品[12]，故导师常重用二芽以开食郁，谓其药轻力宏, 有振奋五脏之力，临证每获良效。

2.2化痰开郁，除湿散满 “气郁生涎(痰)，变生诸症”，肥胖患者痰湿偏盛，可症见脘腹痞满，口吐黏痰，肢重体倦，目眩头晕等。治当开郁化痰，除湿散满为法，导师多取黄连温胆汤合半夏泻心汤加减。温胆汤以二陈汤为基础加减而成，其证治核心不外痰、湿、热、郁，故“痰涎”“气郁”所生诸症皆可应用，黄连温胆汤首见于《六因条辨》，易温胆之意为清胆之功[13]，方中主取黄连、半夏化痰和胃、清热燥湿；陈皮、枳实行气郁化痰湿，茯苓绝生痰之源，可酌情配以瓜蒌、苍术等化痰药，共奏化痰开郁，疏利气机，清热燥湿之功。现代研究也明确该方具有显著降糖、降脂等作用[14]。半夏泻心汤出自《伤寒论》，具有辛开苦降，平调寒热，畅达气机，协调脏腑之用。凡病机属脾胃升降失常，气机郁结者，皆可用半夏泻心汤治疗[15]，其辛宣气以消浊，苦燥中焦气郁湿热，以达除湿散满之效。此外，导师常喜用竹茹一味以化痰湿二郁，竹茹异名竹皮，性微寒味甘，归心肺胆胃经，为上中二焦之要药，善开胃郁，具有清化痰热、降逆和胃、通利三焦之功，与葛根相配，葛根升清竹茹降浊，一降一升，清化痰湿，调畅气机。

2.3清肝泻火，活血化瘀 诸郁久而不散，化火化热，则见肝火上逆之候，症见形体肥胖，性情急躁易怒，头痛头晕，口苦口干。治当清肝泻火，方取龙胆泻肝汤加减，本方能清肝降火，泻热分清，湿去痰化，诸症能清，肥胖自去。导师常以荷叶、荷梗为引，以解火(热)郁，荷叶梗，一体两用，荷叶生于水面之上，味苦性平，功具清热解暑，升发清阳，鼓舞胃气，输布津液而止渴，因其气味芬芳，故善解口干苦之症。荷梗生于水中，中空且直，具疏通，清润之意可通畅腑气，尤适于大便秘结者。此外，现代研究还表明荷梗具有很好的抗抑郁作用[16]。故两药为引，直达病所，为诸药之向导，具有泻火通气之功，起到降脂减重的作用[17]。

若病久入于血分，或因湿热、痰热随气血而行全身，脉道失通、气血运行不畅，或气郁行血不利致使血液蓄积，而致血郁。治当活血化瘀，此时仍重调畅气机，故取焦树德教授燮枢汤宜之[18]。本方兼顾疏肝理气、活血化瘀，具有调转枢机之功，故名燮枢，推陈致新，谓其新血生则气化旺，气化旺盛则康复之力强。导师应用时常加一味桂枝以开血郁，一合白芍调营卫和气血，二则“木得桂则枯”，加桂枝杀肝益脾以开气郁调脾胃[19]，起到平调脏腑寒热，调畅全身之气机的效果。

3 病案举例

周某某，女，27岁，白领，2019年6月2日初诊。主诉：始于青春期形体偏胖，有自卑心理，后工作后自觉压力较大，抑郁烦躁，饮食作息不规律，喜奶茶等零食，毕业后体重增长20公斤，时觉头晕头痛，胸胁不舒，神疲懒动，大便溏薄，月经周期尚规律，量偏少，色黑夹血块，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往史及家族史无异常。身高161 cm，体重94 kg，腰围105 cm，BMI36.26 kg/cm2。此乃肝郁脾虚，痰湿内生，清阳不升之象。以黄连温胆汤合桂枝汤加减化裁：竹茹10 g，枳壳15 g，炒黄连5 g，陈皮10 g，姜半夏12 g，绿梅花20 g，煨葛根25 g，泽泻15 g，桂枝9 g，炒白芍20 g，茯苓15 g，天麻10 g，甘草5 g。鲜荷叶一张为引。日一剂，水煎服，早晚两次分服，共15剂。并嘱患者放松心情，三餐、作息规律，减少零食等不必要能量的摄入，适当运动。

2019年6月18日二诊。患者诉服药后诸症较以往明显改善，情志舒畅，惟夜寐有时欠安，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。体重减少2.5 kg。考之前方既效，药稍更删，予加酸枣仁25 g养心安神，更以安五脏。后三诊时，患者诸症平善，心情愉悦，精神状态明显改善，予灵活本方加减为用。一个半月共减重6 kg，后停服汤药，改逍遥丸长期服用，并继续心理疏导，告诉患者减重毅力大于方法，饮食须定时定量，运动须循序渐进，并定时来门诊进行减重咨询。

按语：本案患者始因青春期开始偏胖致情志不舒、生活习惯有失规律，导致肝气郁滞，脾失健运，水谷精微失于输布，痰湿内生，结于肌腠理及筋肉脏腑发为肥胖。气郁为先，痰湿阻于中焦，清阳不升，浊阴不降，以致诸症蜂起。故治以疏肝解郁，开郁醒脾，升清降浊，调和气血之剂。方中以煨葛根、干荷叶升举清阳，竹茹、泽泻降化浊阴，又以炒黄连、陈皮、半夏、茯苓清化痰湿，健运中焦，共为平衡升降，调畅气机之用；绿梅花、陈枳壳芳香开郁，疏肝理气；天麻平抑肝阳；桂枝配白芍，刚柔并济，解肝木之郁效用倍增，又合白芍通调气血，全方合用，以调畅气机为要，兼顾痰、湿、热、瘀诸郁，使诸郁得解，肥胖自消。

4 结语

综上所述，导师认为今之肥胖可从“六郁”论治，根据“六郁”之偏盛遣方用药，随机应变，不拘泥于常法，此外，还应注意调节患者心理认知，改变其饮食起居等多个方面，以人为中心，给患者提供正确治疗和指导。肥胖的治疗是一个长期的过程，只要辨证准确，守法守方, 加之患者心理疏导，日常起居有节，缓以图之，可获得满意疗效。