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其他国家及地区青霉素和头孢菌素给药前为何不进行常规皮试过敏筛查

2021-11-30孟娟

关键词:皮试头孢菌素青霉素

孟娟

皮肤试验是诊断青霉素类抗生素过敏的重要方法之一,但青霉素过敏诊断中,皮试试剂需包含青霉素主要抗原决定簇、次要抗原决定簇、青霉素G、以及半合成青霉素,才能尽可能提高敏感度;而仅使用某一种试剂,检测敏感度非常有限。皮试试剂中还需要包括阴性对照(生理盐水)以排除假阳性反应,阳性对照(组胺)以排除假阴性反应。因此青霉素给药前,对无可疑青霉素过敏史的患者进行常规皮试不符合成本效益原则,且未经变态反应专业培训的人员无法胜任皮试操作及结果解读。基于以上原因,欧洲国家、美国、加拿大等国家均不推荐对所有患者每次给药前均常规进行皮试[1];仅有β内酰胺类药物过敏主诉的患者,会被推荐到过敏反应科由专业人员进行皮试,必要时还需进行药物激发试验确诊或排除青霉素过敏。

由于头孢菌素进入体内的代谢产物尚不明确,无商业化皮试试剂,因此头孢菌素皮试的价值远低于青霉素皮试。韩国学者进行一项研究,纳入1 421例需要在围手术期使用头孢菌素的患者,对这些患者进行4种头孢菌素皮试,其中74例患者皮试有阳性反应,但使用皮试阳性的药物对这些患者进行激发试验,无1例出现速发型过敏反应;反而皮试阴性的患者中,有4例药物激发试验出现全身荨麻疹及皮肤瘙痒。由于灵敏度和阳性预测值均为0,因此头孢菌素给药前常规皮试对速发型过敏反应无预测价值[2]。

中国台湾地区既往曾规定使用青霉素前要常规进行皮试。中国台湾地区卫生事务主管部门于1954年通令医疗机构,在注射青霉素前为保证安全应先做皮试。1956年中国台湾地区立法及行政管理机构规定在审判青霉素过敏致死案件时,以事先是否行皮肤试验为判案依据。但后来逐渐认识到青霉素常规皮试进行过敏筛查,其结果并不可靠,且对于无青霉类抗生素过敏史的患者,常规进行皮试不符合成本效益原则。于是在1966年,由中国台湾地区医生协会一再提出建议、经当地行政管理机构同意,邀请司法及医学两方面专家共同商讨,发布有关“注射青霉素应注意事项”函,大致内容为:对于注射青霉素发生的纠纷事件,审判时切勿以事先是否进行青霉素皮试为依据;青霉素皮试可靠性不大,远非普通医生能力所及,对皮试是否继续进行不做硬性规定[1]。2008年,中国台湾地区有学者进行了一项卫生经济学研究,对通过常规皮试筛查青霉素引起速发型严重过敏反应进行了成本效益测算。青霉素速发型严重过敏反应发生概率为0.004%~0.015%,即每进行6 667~25 000次青霉素治疗可能发生1例速发型严重过敏反应,因此NNH(number need to harm)为6 667~25 000。若进行青霉素皮试筛查的成本为10元,则筛查1例速发型严重过敏反应的成本为7万~25万元;若皮试筛查成本为100元,则筛查1例速发型严重过敏反应的成本为70万~250万元[3],可见通过常规皮试筛查速发型严重过敏反应的成本极高。2011年中国台湾地区发表一篇青霉素皮试指南,明确提出既往无青霉素过敏史的患者,无需给药前常规皮试,仅有青霉素过敏主诉的患者需要进行皮试[4]。

日本既往也曾规定在使用注射剂型的β内酰胺类药物前常规进行皮试筛查。但在2004年统一认识,没有能确切预知β内酰胺类药物引起严重过敏反应的方法,并且由于皮试假阳性率过高使很多患者失去最佳药物使用机会,因此取消了β内酰胺类药物用药前需常规进行皮试的规定,但要求详细询问既往β内酰胺类药物过敏史,用药后加强观察,尤其是用药后半小时之内,出现严重过敏反应应及时、正确处理,同时制定了严重过敏反应抢救指南[2, 5]。2009年比较了常规皮试取消后以及取消前严重过敏反应发生率,无显著增高,进一步肯定了使用β内酰胺类药物前无需常规进行皮试的正确性[6]。

世界过敏学会青霉素及头孢菌素过敏检测工作组[7]在近期的一篇述评中提出,目前所有的β内酰胺类药物过敏检测方法(除药物激发试验外)用于低风险的个体进行过敏筛查都是有问题的,不推荐对无β内酰胺类药物过敏反应史的患者用药前进行皮肤试验;在β内酰胺类药物用药前进行皮试的国家,皮试假阳性率非常高。2017年WHO基药选择和使用技术报告明确提出,强烈反对青霉素给药前进行常规皮试筛查,会造成广谱抗生素使用比例增高、助长细菌耐药[8]。

可见,由于皮试对于预测β内酰胺类药物过敏价值不大,绝大多数国家和地区,在给予青霉素或头孢菌素前均不进行普遍皮试筛查,仅要求询问既往β内酰胺类药物过敏史,有β内酰胺类药物过敏主诉的患者才有必要进行皮试。

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