21例保留喉功能下咽癌手术的临床体会

张明洁 王梦君 张俊杰 武桂祥 李慧 王晓敏 韩跃峰 陈德尚 马士崟

下咽癌是头颈部预后较差的恶性肿瘤之一，由于其解剖位置特殊且深在，患者早期症状体征不明显，很多患者确诊时肿瘤已为较晚期，常常累及或侵犯喉组织。随着人们对生存质量的要求不断提高，怎样最大限度的保留喉功能的下咽癌手术一直是头颈外科医师探究的热点。值得注意的是，下咽癌的治疗不仅仅是手术治疗，而必须是包括放疗及化疗等的综合治疗[1]。研究证明，术前采用诱导化疗及同步放化疗使得更多的患者得以保留喉功能，但患者的5年生存率往往无明显改善，仅为25%～46%[2，3]。因此手术治疗在下咽癌治疗过程中具有重要的地位，在手术治疗过程中.保证充分的外科安全切缘，减少肿瘤的局部复发，是改善下咽癌患者预后的关键因素[4]。

我科回顾2015年7月～2018年6月期间为21例下咽癌患者采取了保留喉功能的手术方式，积累了一定的临床经验，取得了较为理想的临床结果，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

收集蚌埠医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2015年7月～2018年6月收治并进行手术的保留喉功能的下咽癌患者的病例资料，共21例，其中男17例，女4例，年龄45～75岁，中位年龄65岁。肿瘤原发部位：梨状窝16例，下咽后壁3例，环后区2例，按头颈部肿瘤AJCC TNM分期（2010）[5]：Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲ期4例，ⅣA期2例；T1级7例，T2级8例，T3级5例，T4a级1例；N0级11例，N1级8例，N2a级2例，病理为鳞状细胞癌，其中高分化16例，中分化4例，低分化1例。所有患者均无远处转移。患者术前均未接受放/化疗。

2 治疗方法

21例患者术前均行电子喉镜、电子胃镜、颈部彩超、颈胸部CT和/或MRI、腹部彩超等常规及专科术前检查以明确病变范围，排除远处转移，无手术禁忌证后行手术治疗，依据患者的原发病灶部位和大小不同，选择不同的手术方式并行喉功能重建。原发于梨状窝的T1患者，采取声门旁间隙径路，切除原发灶，局部组织修复喉部及下咽部。对于T2以上的病灶，半咽半喉切除术同时以会厌下拉和颈前带状肌行喉功能重建，其中一例T3病变切除病变后以颏下岛状瓣修复梨状窝黏膜，环舌固定行喉功能重建。

原发于咽后壁的T1病例1例，由咽侧径路切除原发灶，局部黏膜拉拢缝合。咽后壁的T3病例2例，行下咽后壁癌扩大切除颏下动脉穿支皮瓣转移修复。

环后区癌行梨状窝入路原发病灶扩大切除及环状软骨板部分切除，梨状窝食管黏膜上拉修复缺损重建喉下咽功能。

根据原发灶和颈部淋巴结情况采取合适的颈清扫范围，清扫范围按照头颈部鳞状细胞癌颈部淋巴结转移专家共识制定；术后根据病变手术后病理情况和术后分期，建议是否给与放疗/放疗加化疗。入组患者术后8～12d拆除颈部缝合线，术后2周经口进食。所有患者均进行随访，术后半年内每个月复查，复查项目包括喉镜及颈部彩超，术后3个月复查喉镜，颈部彩超及颈部增强CT检查。术后半年后每6个月复查。

结果

所有患者术后随访，1年生存率为95.2%（20/21），3年生存率为71.4%（15/21）。本组患者保喉手术后效果良好，放疗结束半年后19例拔除气管套管，20例患者发音较清晰，轻微嘶哑，1例患者有声嘶较为严重；5例患者早期有轻微误吸，后期经过锻炼后均正常进食。入住患者术后均恢复经口进食，历时14～60d（平均18.25d）。发生咽瘘2例，后经换药至手术后3周内愈合，术后分别于术后30d和45d经口进食，无困难。食管入口狭窄1例，为环后癌食管入口受累者，术后1个月行放疗，放疗后6个月出现渐进性进食困难，经扩张后恢复半流质饮食。

讨论

喉具有呼吸、吞咽和语言三个重要生理功能，是生活质量的重要评价因素，下咽邻近喉部主要功能是与喉一起完成吞咽，下咽肿瘤容易侵犯喉部，下咽癌患者既往的手术方案往往造成喉功能的损害。当前观点认为肿瘤分期在T1、T2和部分T3、T4的患者，可考虑行保喉手术，切除病灶后采取适当的修复方法重建喉和下咽的功能是该类保喉手术的难点[6]。

1 梨状窝癌的保喉手术方式及修复方式选择

梨状窝内侧壁癌T1期，通常可采用声门旁间隙径路，切瘤后喉的结构可得以保留，拉拢缝合周围下咽部黏膜可完成修复。喉功能和下咽功能都恢复良好。梨状窝内侧壁癌T2期声带活动已受影响，手术方式半咽半喉切除，以会厌和颈前的带状肌修复缺损，重建喉功能[7]。梨状窝内侧壁癌T3期病变范围大，切除肿瘤后缺损较大，局部组织难以修复，在最少保留一侧杓状软骨、环状软骨条件下，以颏下岛状瓣修复梨状窝黏膜，环舌固定行喉功能重建。

2 环后癌的保喉手术方式及修复方式选择

环后癌是否能行保喉手术，其判断标准主要是根据切瘤后正常喉组织剩余的多少，以及患者的身体情况决定。对于年老体弱、基础疾病多或一般情况较差者，多不宜保留喉功能[8]。因为环后区的解剖特点及环后癌早期症状不典型，因此环后区的肿瘤一旦发现，往往范围较大。此外，由于其紧邻喉与食管，术中要保证足够的安全范围，因此，环后癌的喉功能保留一直是较为棘手的问题[9]。若肿瘤仅累及环状软骨板小部分,切瘤对喉前半组织损伤较小，此种情况可考虑保留喉功能。若环状软骨板被肿瘤侵透或者喉组织广泛受累时，切瘤后仅能保留少部分残余喉组织，肿瘤切缘安全性难以保证，则不宜勉强保留喉功能。若切瘤后对喉组织损伤较小，则可修复喉功能，利用其他组织瓣如胸大肌皮瓣等修复下咽及食管。研究发现，对于下咽癌术后缺损的I期修复中，胸大肌肌皮瓣有着很大优势，特别适合保留喉功能的非环周缺损的修复，且其易于制作、无需血管吻合技术，安全可靠[10]。

3 咽后壁癌的保喉手术方式及修复方式选择

咽后壁癌T1病变中，病变对喉影响较小，肿物切除采用咽侧径路，残余黏膜拉拢缝合修复创面，喉功能恢复良好。注意手术的入路，保护好喉上神经，损伤后，可影响发音质量，同时也要注意手术的安全界，肿瘤往往黏膜下生长。咽后壁癌T2以及部分T3、T4患者肿瘤范围已较大，常常侵及口咽、喉及食管，下咽肿瘤切除后，局部的残余黏膜往往无法完成修复，采用颏下岛状瓣修复缺损咽部、喉部黏膜，形成梨状窝、喉腔黏膜，1例食管入口受侵，也予以修复，再行喉功能重建。颏下岛状瓣修复咽喉部组织的缺损的优势[11]：①皮瓣血供可靠、厚薄适中，特别适合下咽癌需要保留喉功能的患者；②皮瓣切取简单，与喉咽手术位于同一术野，无需增加切口，无需改变患者体位；③如取宽度6cm左右供区均可直接拉拢缝合，创伤小，住院时间短[12]。不足之处是该瓣位于Ⅰ区淋巴结区域，对于恶性肿瘤伴Ⅰ区颈部淋巴结转移的患者地应用有一定限制。对于颈部淋巴结分期N0患者采用颏下动脉岛状穿支皮咽后壁癌T1病变中，咽后壁累及下咽侧壁，病变对喉影响较小，均咽侧径路肿物切除后，残余黏膜拉拢缝合修复创面。喉功能恢复良好。不足之处是该瓣位于Ⅰ区淋巴结区域，对于恶性肿瘤伴Ⅰ区颈部淋巴结转移的患者地应用有一定限制。

4 喉腔的修复重建

本组4例手术采用会厌部分下移修复喉的软骨支架，以及颈前带状肌修复喉功能。会厌部分下移，相比于手术中下拉会厌,减少了张力，黏膜不易撕裂，且对喉软骨的支架作用并无影响；可选择颈前带状肌修复会厌根部下方的缺损。带状肌与会厌缝合,有利于扩大喉腔。颈前带状肌修复声带和封闭喉腔创面，弥补了仅用会厌修复喉腔和支架，修复材料不足的缺陷，而且不需再做切口，组织丰富，取材方便[13]。重建后的喉腔有一定的深度，喉入口与声带之间有一定的距离，喉入口区的黏膜完整性得到保护[14]。

总之，下咽癌手术中保喉的功能的主要目的，在于保留良好的呼吸功能，防止误吸和避免咽食管狭窄。此类手术对于手术者重建方法和手术技巧的掌握有着更多的要求，并且要根据患者病变的特点，选择出适合患者的个体化治疗方案，提高患者的生活质量。