肝纤维化无创检测指标对肝硬化代偿期患者食管静脉曲张的预测价值*

徐 强 郭 峰 王晓波 刘 凤 王晓忠

新疆维吾尔自治区中医医院肝病科 (新疆 乌鲁木齐， 830000)

约50%肝硬化患者可见食管胃底静脉曲张(GOV)，肝功能评分A级的患者GOV发生率为40%，而肝功能评分C级者其发生率为85%。GOV的主要原因是门静脉高压，而门静脉高压是肝硬化失代偿期患者发生腹水、静脉曲张破裂出血以及肝性脑病的独立危险因素[1]。早期发现GOV并根据其严重程度选择治疗措施是减少GOV出血以及病死率的重要方法。现阶段一些无创性诊断方法如肝脏瞬时弹性扫描仪(TE)以及以血液学指标为参数的诊断模型如天冬酸氨基转移酶/血小板比值指数(APRI)、基于4因子的纤维化指数(FIB-4)、γ-谷氨酰转肽酶/血小板计数模型(GPR)等可提高肝纤维化的诊断率。为探讨这些指标是否对诊断肝硬化患者GOV有预测价值，本研究以电子胃镜结果评估这些无创指标的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月至2020年1月我科收治的119例肝硬化代偿期患者的病例资料，按内镜检测结果有无GOV将其分为4组，4组患者在年龄、性别、病情等方面比较，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 所有患者的诊断均符合《肝硬化诊治指标》中的标准[2]，GOV的诊断参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008年)》中的标准[3]。GOV分度标准：轻度：食管静脉曲张呈直线形式略有迂曲，无红色征；中度：食管静脉曲张呈直线形式略有迂曲，有红色征或曲张呈蛇形迂曲隆起，但无红色征；重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或曲张呈串珠状，结节状或瘤状(不论是否有红色征)。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄在18岁～65岁；②乙型肝炎或丙型肝炎相关肝硬化代偿期患者。排除标准：①肝硬化失代偿期患者；②其他原因如脂肪性、酒精、药物、自身免疫性肝病、肝脏血管性疾病等导致的肝硬化者；③孤立性胃底静脉曲张者；④肝脏恶性肿瘤或其他系统恶性肿瘤者；⑤合并严重心、脑、肾、及造血系统疾病者。

1.4 研究方法 收集4组患者肝功能及肝硬度值(LSM)，计算APRI、FIB-4及GPR值，分析肝功能指标与GOV程度的相关性，绘制ROC曲线，根据曲线下面积(AUC)评价LSM、APRI、FIB-4、GPR以及联合检测LSM、FIB-4对肝硬化患者GOV的预测价值。3项指标计算公式：FIB- 4计算公式[4]：FIB-4=[年龄(岁)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2]；APRI计算公式[5]：APRI=[AST(U/L)/ULN]/PLT(109/L)×100(AST正常值上限为40 U/L)；GPR计算公式[6]：GPR=(GGT/ULN)×100/PLT(109/L)(GGT正常值上限为60 U/L)。

2 结果

2.1 4组患者肝功能指标结果 见表2。

表2 4组患肝功能结果比较或中位数(P25～P75)]

2.2 4组患者LSM、GPR、APRI及FIB-4结果 见表3。

表3 4组患者4项指标结果比较 [中位数(P25～P75)或

2.3 4项指标与GOV严重程度的相关性分析 见表4。表4中可看出GOV严重程度与LSM、APRI、FIB-4、GPR均呈正相关性(P<0.05)。

表4 4项指标与GOV严重程度的相关性分析数据

2.4 4项指标对GOV程度的预测价值 见表5。

表5 4项指标对GOV程度的预测分析数据

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)的年发病率为5%～15%，患者6周的病死率为20%，未进行二级预防的患者1至2年再出血率高达60%，而病死率也增加至33%。因此早期发现GOV对肝硬化患者的治疗和预后具有重要意义。胃镜作为GOV诊断的主要依据，指南推荐对于确诊的肝硬化患者均应常规行胃镜检查以评估是否存在GOV以及严重程度[7]。Kumar等[8]建议可通过血液学、生化、影像学筛查GOV高危人群，而Kew等[9]已建立了以“白蛋白、胆红素、血小板”为基础的“ABP”标准来识别肝硬化GOV，不仅可避免胃镜检查，同时也不需要行肝脏瞬时弹性检测。

肝脏瞬时弹性检测(TE)目前已成为无创肝纤维化诊断和肝纤维化程度评估比较有前景的方法[10]，目前不仅被推荐用于肝硬化的诊断，同时已被证明用于评估门脉高压也非常准确[11]。早期研究表明TE可以预测GOV的存在和严重性[12]，国内门静脉高压外科学组认为LSM>20 KPA即存在临床显著门静脉高压，推荐LSM>15 KPA作为高危人群建议胃镜筛查[13]。瑞士一项“Anticipate”的多中心研究评估使用非侵入性检测方法预测肝硬化代偿期患者静脉曲张的发生，其中LSM预测静脉曲张的AUC为0.71[14]。而在另外一项多中心研究中LSM预测重度静脉曲张的AUC为0.686，灵敏度为67%[15]。在本研究中随着静脉曲张程度的加重，LSM值也随之增加。Takehara T等[16]分析多项该类研究时认为TE检测仍存在一定的漏诊率，而且目前没有统一的LSM临界值评估静脉曲张。

目前尚缺乏血清特异性肝纤维化诊断指标，现阶段以血液学指标为参数的肝纤维化诊断模型在一定程度上可减少约30%～40%的患者行肝脏穿刺。APRI、FIB-4具有较高的肝硬化诊断效能，然而对于预测GOV研究结果不一。王帅等[17]认为APRI对于肝硬化合并GOV的严重程度具有较好的预测价值，轻、中、重度GOV患者的ROC曲线下面积分别为0.900、0.924、0.903。另外一篇研究表明当APRI阈值为0.908时，其诊断静脉曲张的阳性预测值为92%，灵敏度为87.3%，支持该模型用于预测静脉曲张[18]。近期的一篇研究中使用FIB-4诊断静脉曲张的灵敏度为81.3%，特异性为37.5%(AUC：0.57)，预测静脉曲张严重程度的灵敏度为81.8%，特异性为23.9%(AUC：0.50)，认为FIB-4指数在筛查肝硬化患者GOV的存在及其严重程度方面不具有较高的价值[19]。另外一些研究认为APRI、FIB-4只具有中等甚至更低的诊断价值。国内一项大样本研究数据表明APRI、FIB-4以及其他肝纤维化评估模型用于预测静脉曲张存在和中重度静脉曲张ROC曲线下面积<0.7(分别为0.539～0.612、0.506～0.6)[20]，同样在其他研究中APRI、FIB-4也未能体现出较高的诊断效能(AUC分别为0.63、0.70)[21]。本研究结果提示APRI、FIB-4只具有中等水平的诊断价值，临床使用仍具有一定的局限性。

一篇Meta分析结果表明GPR预测显著纤维化、严重纤维化和肝硬化的ROC曲线下面积分别为0.733、0.777和0.796[22]。GPR是近年被用来评估肝纤维化的指标之一[6]，在肝纤维程度评估的准确性方面优于APRI、FIB-4。本研究结果提示GPR对GOV的诊断具有一定的价值。目前临床上常采用联合检测方法提高对肝纤维化的诊断率，但本研究结果提示联合检测LSM和FIB-4较单一指标检测未能体现出更佳的诊断价值。

综上所述，本研究结果表明FibroTouch以及APRI、FIB-4、GPR预测肝硬化患者GOV有一定的临床价值，LSM与FIB-4联合检测未能体现出更佳的诊断价值，使用具有一定的局限性，临床医师应加大胃镜对肝硬化患者GOV的筛查以避免漏诊，耽误治疗。