神经外科患儿手术部位感染预防的循证实践

任平，顾莺，马丽丽，李昊，刘培培，胡雁，周英凤

手术部位感染(Surgical Site Infection，SSI)是指继发于手术操作形成的伤口感染，不仅包括切口部位感染，还包括器官、腔隙的感染[1]。一项针对欧洲6个国家的调研发现，手术部位感染会带给患者疼痛和焦躁体验，其生活质量明显低于无感染人群，平均住院时间延长8～13 d，他们要同时承受身心和经济的多重打击[2]。赵旭等[3]监测脑外科手术310台，发现手术部位感染率为2.90%。儿童神经外科手术相对复杂、创面大、侵入性操作多，更容易发生医院感染，特别是无菌手术切口，一旦发生感染，往往会延长住院时间，延缓康复，严重时感染侵犯中枢神经系统，可危及患儿生命，是神经外科非常棘手的问题[4]。研究表明，手术部位感染可能与术前准备、术中保暖、手术结束缝合前冲洗液的选择、术后护理等因素有关[5]，而既往的临床工作容易忽视某些细节，导致手术部位感染风险增加。为降低手术部位感染，本研究将最佳证据应用于神经外科Ⅰ类切口手术患儿，通过基线审查、证据应用和再审查的循证实践过程，降低手术部位感染率，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年11月至2021年4月我院神经外科手术患儿101例作为研究对象。纳入标准：年龄0～16岁；Ⅰ类闭合切口手术(无菌切口，头部皮肤完整无感染灶、头部无引流管)；患儿照护者有基本的听说读写能力，能用普通话交流；愿意配合本研究，并签署知情同意书。排除标准：治疗期间转院、放弃治疗或死亡。本研究通过复旦大学附属儿科医院伦理委员会审核，批号复儿[伦]NO.(2020)277。全程参与研究的医护人员共34人，医生8人，护士25人，麻醉师1人；男8人，女26人；年龄23～51(31.65±6.40)岁；博士4人，硕士6人，本科11人，大专13人。入选患儿101例，男56例，女45例；年龄2个月至16岁。患儿照护者101人，男29人，女72人；年龄22～57岁；患儿父亲23人，母亲65人，祖父/外祖父6人，祖母/外祖母7人；本科以上25人，大专45人，高中以下31人。根据住院时间段证据应用前后将101例患儿及其照护者分成三组(基线组、第一轮审查组、第二轮审查组)，三组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1、表2。

表1 证据应用前后患儿一般资料比较

表2 证据应用前后患儿照护者一般资料比较

1.2方法

本项目采用JBI的最佳证据临床应用程序，使用JBI在线工具临床证据实践应用系统(PACES)及临床转化系统(GRIP)[6]，于2020年11月至2021年4月开展证据应用项目，按照证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后的效果评价3个步骤进行证据转化。

1.2.1证据应用前的基线审查

1.2.1.1组建证据应用小组 小组成员共10人，包括1名具有博士学历、从事循证实践方法学的教授，负责证据转化方法学的指导；1名具有护理硕士学历、主管护师职称且在神经外科工作7年以上接受过循证方法学培训的研究者，负责项目的实施、团队的培训、证据实施流程控制及数据管理；2名具有本科以上学历、工作经验≥15年的管理者，负责各部门协调沟通、资源调动和分配；3名具有博士学历，工作10年以上的神经外科主治医生，负责配合项目实施；1名硕士学历、工作10年的麻醉师负责把控循证项目实施的术中环节；2名具有本科学历且神经外科工作经验≥5年的护理组长负责证据应用过程中对全员的监督和把控。

1.2.1.2获取证据 通过检索证据资源数据库包括BMJ Clinical Evidence、美国国立指南文库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、中国临床指南文库、医脉通、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库等相关的临床实践指南和证据总结，检索时限截至2020年10月。根据文献的相关性和文献质量最终纳入1篇指南[5]和1篇证据总结[7]。应用“循证护理实践准备度评估量表”(Clinic Readiness of Evidence-based Nursing Assessment，CREBNA)在“预防神经外科手术部位感染循证实践”项目应用前对医护人员进行调查，获取即将开展的证据应用项目中影响循证实践准备度得分的相关因素，识别实施过程中可能面临的障碍因素，以制订个体化的变革策略，促进证据转化。该量表包含证据、组织环境和促进因素3个分量表，共31个条目，总量表的Cronbach′s α系数为0.959，3个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.940、0.933和0.915。采取Likert 5级评分法，1分代表完全不符合，5分代表完全符合，得分越高表示该条目所反映的条件在当前临床情境中准备情况越好，越利于当前证据应用项目的开展；反之，则说明当前科室对即将应用的最佳证据的接受性差，开展证据应用项目的阻力大。本研究根据FAME评价和循证实践准备度结果综合考量，决定剔除3条证据：①术前进行盆浴或淋浴；②术后不延长预防性使用抗生素的时间；③手术部位皮肤准备使用氯己定醇消毒。最终保留8条证据。

1.2.1.3将证据转化为临床审查指标并确定数据收集方法 根据JBI证据推荐级别(2014版)[8]，A级推荐为证据有力支持可以应用，B级推荐为证据中度支持考虑应用，C级推荐为证据不支持。将上述8条证据转化为11条审查指标，并确定数据收集方法，见表3。

1.2.2证据的临床应用

1.2.2.1基线审查 2020年11～12月对神经外科的34名医护人员和34例符合纳入标准的患儿进行基线审查。由病区护士长和专科护士按上述审查指标及资料收集方式逐条进行质量审查，并计算每条标准的执行情况。

1.2.2.2障碍因素及对策

1.2.2.2.1科室缺乏关于预防手术部位感染的宣教材料 对策：增加移动宣教平台中关于预防手术部位感染方面的宣教内容，该主题内容由神经外科专科护士编辑制作，编辑内容经过护士长、护理部主任和科室主任的共同审核，审核通过后于移动宣教平台上共享，并印刷纸质版宣教单张。

1.2.2.2.2护理制度及流程不健全 ①科室围术期护理常规中未规定宣教时机和对患儿家属宣教手术部位感染指征。对策：更新“神经外科围术期护理常规”中围术期宣教部分，将手术部位感染预防内容纳入常规宣教。②护理文件书写中未明确规定新入院患者评估表必须填写身高一项。对策：规定入院评估表中身高为必填项。此外，本科室规定除采用STRONG-kids营养评分表以外，还用《儿童身高体质量标准表》来界定患儿是否低体质量，由营养师负责培训本科室全体护士并将该量表塑封版悬挂于体质量秤旁，便于护士随手翻阅。各数据由责任护士记录在护理单上，护士长对此指标予以跟踪监控。

1.2.2.2.3医护人员缺乏基于循证的相关知识 基线调查发现，医护无法准确说出手术部位感染指征、缺乏预防手术部位感染循证知识、无法鉴别基础敷料和高级敷料等。对策：①设订预防神经外科手术部位感染的培训课程。包括规范化使用术前抗生素、神经外科术区准备和消毒、手术部位感染识别、术中保暖、如何识别低体重患儿和营养不良高风险患儿、伤口敷料的识别与应用等。②定期培训。每周召开循证小组讨论会，讲解循证知识、汇总问题和讨论对策，每次开会1 h。在微信群组进行信息推送，提高医护人员对预防手术部位感染的知识储备和重视程度。③定期考核。培训前对医护人员进行知识测评，每轮证据应用均复评1次，总共测试3次，试卷内容相同。护士长将晨间提问情况纳入护士质控和绩效考核，督促护士学习。

1.2.2.2.4护士宣教落实不到位 ①护士未意识到告知家属手术部位感染指征的必要性。对策：神经外科围术期护理常规更新内容将手术部位感染预防纳入重点宣教内容，护士长重点督查责任护士健康宣教落实情况。②护士忽略患儿照护者反馈。对策：集中培训护士，告知照护者反馈宣教内容的重要性，提高认识。专科护士监督责任护士落实，护士长抽查作为质控考核指标。③护士习惯单纯进行口头宣教。对策：专科护士负责监督责任护士的宣教实施情况，采用两种及以上宣教形式(口头、宣教单张、团体健康教育、317护移动平台等)视为合格，护士长通过调取移动宣教后台查看护士对宣教内容的推送和照护者阅读情况。

1.2.2.2.5手术室消毒液种类繁杂 手术室可供选择的手术切口冲洗液种类繁多，不同医生使用的冲洗液各不相同。对策：切口冲洗液统一为聚维酮碘液。

1.2.2.2.6硬件设施不完善 本院共12间手术室，无法确保每个手术间均配备加温设备，基线审查时52.91%的患儿术中未使用加温设备。对策：为神经外科手术患儿使用控温毯或液体加温设备，确保神经外科手术间配备控温毯、循环水毯和(或)液体加温设备。

1.2.2.2.7患儿照护者缺乏主动反馈意识 患儿照护者缺乏手术部位感染知识，不会主动反馈。对策：通过团体健康教育向家属照护者强调预防手术部位感染的重要性，传递手术部位感染指征以及如何有效反馈信息；鼓励照护者阅读护士发放的健康宣教材料，如有疑问及时与管床医生和责任护士沟通；更新科室陪护制度，建议固定照护人员，这样有利于实施连续性照护，不易发生信息遗漏。

1.2.2.3证据应用后的再审查 分别于项目实施1、2个月后，各纳入28例、39例神经外科手术患儿及其照护者以及34名医护人员进行证据应用后的再审查。审查工具及方法同基线审查。

1.2.3评价方法 ①证据应用前后审查标准执行情况，计算符合标准的百分比。②证据应用前后手术部位感染预防效果，包括手术部位感染发生率和平均住院天数。③医护人员对基于循证的手术部位感染预防知识知晓情况。以自设问卷分别于证据应用前后各调查34名医护人员。问卷内容包含手术部位感染的概念、临床表现及预防措施，共20个条目，总分100分，问卷均有效收回。④患儿照护者对基于循证的手术部位感染预防知识知晓情况。以自设问卷分别于证据应用前后共调查患儿照护者101人。问卷内容包含手术部位感染症状识别、手卫生、围术期照护和信息反馈时机等，共10个条目，总分100分，问卷均有效收回。

1.2.4统计学方法 采用SPSS20.0软件对数据进行分析，计数资料采用频数、百分比进行描述；计量资料以均值±标准差和M(P25，P75)描述。计量资料符合正态分布采用F检验，非正态分布采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1证据应用前后审查标准执行情况比较 见表4。

表4 证据应用前后审查标准执行情况比较 例(%)

2.2证据应用前后手术部位感染发生率和住院天数比较 见表5。

表5 证据应用前后手术部位感染率和住院天数比较

2.3医护人员及患儿照护者证据应用前后手术部位感染知识知晓得分比较 见表6。

表6 医护人员及患儿照护者证据应用前后手术部位感染知识知晓得分比较

3 讨论

3.1预防手术部位感染的循证实践具有科学性与可行性 护理是基于理论知识的实践学科，保持护理知识与实践行为的一致性才能实现过程指标推动结局指标[9]。本项目筛选出与儿童神经外科手术部位感染临床指南和证据总结，经过对文献和证据进行质量评鉴，确保了证据总结和评鉴的科学性和有效性。证据汇总后，由护理管理者、临床管理者和护理实践者代表共同参与研讨，每一条证据与临床情境结合起来，思考实施证据的必要性和可行性。根据审查结果逐步完善系统管理、硬件设施和软实力提升，加强多部门合作沟通，使医疗资源更好地服务于患儿。

3.2循证实践持续改进完善了临床护理规范和护理工作模式 从基线调查现状可以看出，神经外科医护人员尚未对患儿的手术部位感染预防给予足够重视，且科室缺乏相关流程、制度与规范，循证相关知识知晓率不高。因此，我们制订了“神经外科手术部位感染预防护理常规”“识别神经外科手术部位感染须知”，并更新了“神经外科围手术期护理常规”，完善了患儿入院评估流程，将循证依据转化成容易被理解的文字内容。循证实践开展前本科室责任护士宣教不到位，医护宣教内容偶有出入，造成患儿及照护者信息接收不对称，心存疑虑而反复询问。项目开展后，每日晨晚间责任护士与床位医生共同查房，配合实施健康教育，这样便于充分了解患儿疾病动态以及满足患儿围术期的个体化健康需求。责任护士掌握患儿健康需求后才能准确给予个体化宣教[10]。手术当天护士为患儿及照护者讲解术后护理常识，特别告知手术部位感染指征，并在移动宣教平台上发送“如何识别手术部位感染指征”和“如何有效预防手术部位感染”等电子宣教内容，以便减少患儿照护过程中的不确定感。规范陪护探视制度后，患儿的陪护人员基本固定，陪护者能够准确掌握护理要点，与医护人员的沟通也会更顺畅。探视人员仅限1名，以避免交叉感染。

3.3循证实践持续改进提高了医护人员对预防手术部位感染的知识水平 项目实施前医护人员预防手术部位感染知识中位得分75.59分，说明其循证相关知识水平有待提高。项目实施后借助科室开展业务学习时机集中培训科室全体护士，两轮审查得分显著提升。说明项目开展，医生能够积极配合审查指标实施，护理人员学习动力倍增，既丰富了知识又提高了临床业务水平。

3.4循证实践提高了医护人员对预防手术部位感染的实践能力

3.4.1护士层面 项目开展后，护理工作更趋于精细化，以往护士入院评估中对于体质量指标评估仅限于直观录入体质量秤测量数值，并未结合患儿性别、身高进行综合评估，然而仅根据体质量数值筛选低体质量人群是不客观的。基线审查后，与营养科取得联系，获取《儿童身高体质量标准测量表》，并对全体护理人员进行培训和考核，在日常工作中监督该测量工具使用情况，两轮审查显示执行率显著提高(P<0.01)。

3.4.2医生层面 手术过程中避免患儿低体温可以减少术中出血，降低手术部位感染率[11]。基线审查时第6条指标术中为患儿使用加温设备达标率仅有52.91%，主要原因在于医生和麻醉师缺少循证相关知识，对于术中保暖对患儿的重要性没有足够重视。经过循证小组反复培训督促，第一轮审查达标率上升至78.57%，但第二轮审查时达标率呈现下降趋势(53.85%)，可能与3～4月我市空气温湿度升高有关。本小组讨论后决定实时调试手术室中央空调温度，进一步督促医生使用加温设备为患儿保暖。

3.5医护联合宣教有利于提高患儿家属依从性 ①健康教育形式多元化。本研究结果显示，实施者采用口头宣教结合书面指导的达标率显著提高(P<0.01)。可见护士的依从性有所提升，临床转化过程中护士的宣教质量明显提升，能够有意识的采用多元化的宣教形式开展健康教育，患儿家属更容易理解宣教内容。此外，护士基本能主动向患儿家属告知手术部位感染指征等知识，执行率从基线时的0%上升到89.11%。②把握健康教育时机。基线审查时，患儿家属主动反馈率仅达到29.42%。实施后，选择的健康教育时机为患儿入院时、手术前、手术返回病房、每日晨晚间巡房四个时间段，由此实现医-护-患三方参与诊疗护理决策。项目最终患儿家属主动反馈率上升到87.25%，主动意识增强，照护者角色适应较好。

4 小结

本研究基于预防手术部位感染的最佳证据总结，构建了质量审查指标，在项目实施前对医护人员进行循证实践准备度调研，了解实施者对项目开展的真实看法，分析影响手术部位感染预防的主要障碍因素，从而制订相关策略。经过两轮的持续质量改进，提高了医护人员对于证据的知晓率和行为规范率，有效降低神经外科患儿手术部位感染发生率。本次最佳证据应用实践存在一定的局限性，因时间限制，有些审查指标并未达到理想水平，后续会进一步根据临床实际情况制定可行的改进策略，不断改善最佳证据在临床工作中的应用效果。