Sandwich联合案例教学法在神经内科临床实习中的应用

2021-11-29张艳耿力马婕王亚玲

护理学杂志 2021年21期

张艳，耿力，马婕，王亚玲

神经内科作为医疗纠纷高发、医疗风险较大的科室，收治患者存在年龄较大、基础病多、病情复杂的特点，这对护理教学提出了更高的要求。由于神经内科疾病护理理论知识较为复杂，学生在系统学习完理论知识后，反复在临床实习与实践是成长所必须的[1]。临床上常使用的教学方法是以“讲”为主，通过课堂授课对学生进行理论知识解读，学生对理论知识掌握情况及实际在临床实践中的应用难以保证，也无法根据学生实际情况进行教学内容调整[2]。Sandwich教学法主要用于小班教学，整个教学过程穿插小组讨论、交叉学习、分组汇报、教师总结等多个环节。这种教学方式可交换课堂师生角色，加强师生及学生之间的沟通，提升学生自主学习能力、构建新型的课堂师生关系[3]。以案例为基础的教学(Case Based Lear-ning，CBL)是通过具体案例的典型设置，引导学生积极参与讨论，最终达到提高解决问题能力的一种教学方法。该教学方式是以问题为基础，以“学生为中心”的创新教学方法。为提高教学效果，我们将Sandwich教学法联合CBL应用于神经内科临床护理教学中，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象选取2020年8月至2021年3月在我院神经内科实习的98名护理本科生为对象，均为全日制，学制4年，每批学生在神经内科实习6周，按照护理教研室下发名单分别安排在神经内科不同楼层实习。将10楼、11楼的学生分为观察组，8楼、9楼的学生分为对照组。在进入科室第1天采用同一套试卷对两组神经内科专科理论知识进行闭卷测验。观察组49人，男7人，女42人；年龄22～24(23.02±0.35)岁；入科理论知识测试成绩(73.23±2.16)分。对照组49人，男5人，女44人；年龄22～24(23.03±0.43)岁；入科理论知识测试成绩(74.03±2.36)分。两组一般资料比较，差异无统计学意义(χ2=0.380、t=0.126、t=1.750，均P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1教学方法

根据护理教研室下发的护理实习计划，制订统一的神经内科专科实习计划及目标，各楼层分别由1名教学组长和4～6名临床带教老师负责临床教学，教学组长由护士长推荐，护理教研室调研通过后方可任命；临床带教老师必须是在神经内科工作5年以上、护师以上人员，具有丰富的理论授课及实践经验，对临床带教老师提前进行培训及考核，考核合格后才能安排学生进行临床带教。要求各楼层临床带教老师按照教学目标对学生进行带教。对照组按照传统教学法进行临床带教，首先做好学生的入科接待，让学生对神经内科的环境、疾病特点和规章制度有充分的了解，之后再由临床带教老师根据实习大纲进行一对一带教模式的分配，出科前做好考核工作，实习期间每周集中教学1次。观察组在对照组基础上采用Sandwich联合CBL教学法进行教学，具体如下。

1.2.1.1教学安排每周将学生集中进行1次Sandwich+CBL的混合式教学法授课，共6次课。实习期间重点掌握神经系统的解剖和生理；神经内科常见病症(包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、颅内感染、癫痫、重症肌无力、帕金森病、吉兰巴雷综合征、阿尔兹海默病等)的病因、临床表现、诊断、治疗、护理及康复护理；神经内科常见诊疗技术(腰椎穿刺术、数字减影血管造影术、溶栓/取栓术等)的配合及护理；授课后学生带着案例和相关问题与思考进行下一周的临床实践与学习。

1.2.1.2Sandwich联合CBL教学方法 ①分组。将学生分成4～6人1组，每周集中授课1次。②引入话题。授课教师根据真实的临床案例导入话题。举例：1例78岁的王爷爷是退休工程师，平时喜欢养养花草，喝点小酒。端午节和家人吃饭高兴喝了不少酒，夹菜时手中的筷子掉落，家人没在意。随后王爷爷突然说话也含糊不清，家人看到王爷爷面色通红，以为老人喝多了，便扶着老人离开饭桌来到沙发躺下。这时老人不仅右脚走路没力气，而且还尿裤子了，家人这才发现不对劲，赶紧开车送老人到医院。在路上，王爷爷一直想睡觉，不能说话，问他什么只会点头摇头。到医院后，测量血压为192/110 mmHg。患者有高血压史20余年，间断吃药，最近1年患者觉得血压控制得可以就自己停了降压药。医生确诊为脑梗死，合并高血压Ⅲ级(极高危)。结合案例提出本次教学课题的主要目标，让学生了解本节课需要掌握的内容，并制订学习安排。③引出问题。教师在课堂上向学生抛出需要解决的5个问题。问题一：从患者病史能提取哪些专业信息？问题二：饮酒和口齿不清有没有关系，饮酒过量会不会出现失语、肢体乏力和尿失禁？问题三：王爷爷一直想睡觉，无法配合回答问题，是病情发生变化了吗？问题四：假若你是接诊护士，遇到意识不清的患者如何处理？问题五：王爷爷的高血压自我管理正确吗？④分小组讨论。第1轮是各成员进行小组内讨论，时间为15 min，讨论结束后重新进行分组，然后进行第2轮小组内讨论，使学生进行交叉讨论与学习。⑤选派学生代表进行总结汇报。每个小组派1名代表发言，汇报几次分组讨论的结果。⑥教师总结。由带教老师对学生的发言进行总结，提炼解决问题的方法，并对学生的发言进行补充，结合每个问题的分析方法解析本次的学习目标。⑦学生讨论新问题。如假如你是护士，试分析王爷爷的心理状态，如何进行安抚指导？在此环节里可以选择1个或者多个与本次讲授内容相关的病例进行讨论。讨论时学生围坐圆桌进行发言讨论，一方面可检验学生是否已经掌握讲授的内容，能否做到理论与实践相结合，举一反三地解决实际临床问题；另一方面可调动学生积极性，培养其发散性思维。⑧反馈。由学生评价本次教学质量及效果，不断促进教学质量改进。

1.2.2评价方法两组学生出科考试时使用统一的闭卷考试考核，考试题型包括单选题、多选题、论述题和案例分析题，满分为100分。实习结束后采取自设问卷调查，了解学生对神经内科实习教学效果的满意度。问卷主要包括教学目标、学习效率、发挥能动性、临床思维能力、创新能力、临床操作技能6方面。每个单项从“非常满意”到“非常不满意”计5～1分。本次调查发放98份问卷，有效回收率为100%。

1.2.3统计学方法将所得数据录入SPSS20.0软件，行t检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组出科考试成绩比较见表1。

表1 两组出科考试成绩比较分，

2.2两组对实习教学效果的满意度评分比较见表2。

表2 两组对实习教学效果的满意度评分比较分，

3 讨论

3.1Sandwich联合CBL教学法可有效促进学生对理论知识的掌握本次研究结果显示，观察组出科考试总成绩显著高于对照组(P<0.01)。出科考试试卷以专科知识内容为主，提示Sandwich教学法可有效提高学生对专科理论知识的掌握，这与有关研究结果[4-5]一致。在传统教学法中，教师讲授占主导地位，没有足够的时间让学生去思考和解答相关问题，甚至有些老师在整个讲授过程中没有实质性的提问环节及学生发言和总结环节，学生被动地接受知识，学习兴趣不高，直接影响学生对讲座内容的掌握，因而不能达到很好的学习效果[6-7]。Sandwich教学环环相扣，层层递进，学生注意力集中、积极性高，能主动去思考问题、解决问题，并将问题与临床实习中碰到的实际案例相结合进行讨论分析，从而加深学生对授课教学中的重点内容的理解和记忆，有利于专科知识的掌握。CBL教学法则是主张理论联系实际，学生通过在实际临床中所遇到的问题，结合所学知识进行思考、转化和运用，进一步加深了对专科知识的掌握。

3.2Sandwich联合CBL教学法可提高学生对实习教学效果的满意度本研究结果显示，干预组对5个方面的实习教学效果满意度评价显著高于对照组(均P<0.01)，说明Sandwich联合CBL教学法能帮助学生更好地学习神经内科护理知识，能让他们从临床实际案例中发现问题、解决问题，提高学习的积极性，同时也有利于他们更好地将理论与实际结合起来。这种教学方法让学生不仅实现了教学目标，提高了学习效率，也充分发挥了自己的能动性，培养了临床思维与创新能力[8-11]。①提高学习效率。此次研究对象为全日制本科生，学生对老师的教学质量及授课水平要求较高，更喜欢尝试新鲜的事物。临床带教老师采用新的教学法进行导学，可以让学生看到老师对教学的一种积极探索、与时俱进的态度，学生更愿意主动参与到新的教学法中，学习效率高。②发挥能动性，调动课堂氛围。观察组通过分成不同小组，为学生营造了相互学习、相互讨论的氛围，学生大部分课堂时间用于自主讨论，并进行交叉小组讨论，这种共同学习方式，使他们能主动地参与到课堂学习中，从而激发了学生的学习热情，使得课堂学习氛围更加活跃，最终提高了学生的课堂参与积极性[12-13]。③培养学生的临床思维和创新能力，使得学生分析问题和解决问题的能力得到锻炼与提高。Sandwich教学法采用多种学习方式提高学生自主学习和分析问题的能力。CBL教学方法是以临床实际病例为基础，让学生综合利用所学的理论知识进行诊断和思考，使得学生分析问题和解决问题的能力得到锻炼。学生通过案例讨论，提出相关问题，自主查找资料，相互讨论及自主动手，在临床实践的过程中，逐步形成了临床护理思维，通过实践-理论-再实践的反复过程中初步具备了对临床疾病的护理能力。④将Sandwich与CBL教学法相结合应用于临床，可以互为补充。Sandwich教学法是临床实践与实际案例的相互巩固结合，通过CBL教学的具体实施，为Sandwich教学提供具体素材，强化学生理论知识转化、建立临床思维的训练，通过实践讨论来完成知识的转化，最终实现提高临床思辨能力以及表达能力的目标。