老年肾衰患者建立前臂近端自体动静脉内瘘临床效果的研究进展

张佳佑，刘大鹏，梁越

(1内蒙古医科大学研究生院，呼和浩特010110；2内蒙古自治区人民医院血管外科，呼和浩特010010)

我国的流行病学调查显示，慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者已达到10.8%，且致残、致死率增幅排在所有慢性疾病之首[1]，而终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)是CKD的终末阶段。ESRD是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，导致患者血液净化能力严重下降，酸碱和水电解质失衡等，危及患者生命。血液透析为目前主要治疗ESRD的肾代替治疗方式，而自体动静脉内瘘(arterio-venous fistula, AVF)是患者血液透析建立血管通路的首选。本文主要对血管通路的发展、老年患者构建AVF的难点及主要的并发症处理方法、前臂近端AVF对老年患者的治疗效果等方面进行综述。

1 AVF的发展与优势

血液透析、腹膜透析及肾脏移植是目前治疗ESRD的有效方法。由于肾源缺乏以及腹膜透析的并发症较多，血液透析成为了目前治疗ESRD最常用的方法。

1.1 AVF的发展

伴随着血液透析的发展，血管通路也经历了一段很长的发展过程。最初人们用注射器采血进行透析，很快暴露出血管资源耗费迅速及并发症多的问题。1960年，Quinton Scribner及Dilland等完成了世界上第一台动静脉外瘘手术。虽然为血管通路发展的一次重大突破，但仍未能很好解决血管通路寿命短和并发症多的问题[2]。1966年，Brescia和Cimino成功建立了AVF，使血管通路技术进入了一个新的阶段[3]。

AVF是指身体邻近的浅表动、静脉血管通过外科手术吻合起来建立的血流通道。随着AVF的发展，专家们发现了许多可行动静脉内瘘吻合的部位。其中最常用的血管通路为头静脉-桡动脉内瘘，手术方法也有端端吻合、侧侧吻合和端侧吻合三种[4]。

1.2 AVF的优势

虽然目前临床最常用的血管通路为AVF、动静脉移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG)和中心静脉置管(central venous catheterization，CVC)三种。在临床实践中发现，CVC和AVG比AVF更易出现各种并发症。所以在临床治疗中都不作为优先选择的手术方式[5]。AVF具有良好的长期耐受性、能提供足够的血流量及并发症少的优点，是理想的血管通路。国内外有关血管通路的指南都指出AVF应作为血液透析的首选血管通路[6]。

2 老年患者行AVF手术的常见问题及其功能失调的处理

高龄是ESRD的危险因素之一。调查发现，年龄每增长10岁，肾功能下降的患病风险增加74%[7]。随着全世界人口老龄化情况越来越严重，患病率呈逐年增加的趋势。在过去的十几年，老年ESRD患者的数量增长了1倍[8]，其中75岁以上的老年人居多[9]。所以进行血液透析治疗而建立AVF的老年ESRD患者人数也将会越来越多。

2.1 年龄对AVF手术的影响

高龄也是导致AVF失败和使用寿命短的原因之一。随着年龄的增长，高血压及糖尿病等慢性疾病的发病率持续增加，外周血管硬化、狭窄及内膜损伤等状况也更加严重[10]。病变的血管给血管通路的成功建立增加了很大的难度，并且更易出现并发症。许多并发症都需要进行干预补救，甚至需要再次手术，导致自身血管条件差的老年患者在建立AVF和处理并发症上的花费也更多。

2.2 AVF术后血管狭窄的原因与处理

老年患者出现内瘘失功60%以上都与患者血管狭窄有关[11]。所以解决血管狭窄问题是老年患者建立AVF能否成功以及血管通路能否长期使用的关键。导致血管通路狭窄的最主要原因为内膜增生[12]。有研究表明流入动脉与流出静脉直径比在0.8～1.1，AVF的成熟率在80%以上，而不匹配时(<0.8或>1.1)，导致内膜增生加快，AVF的未成熟比例显著增加[13]。目前，经皮腔血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是血管通路狭窄的较常用的治疗方法，具有创伤小、节约前臂血管资源及住院周期短等优点[14]。但有研究显示，PTA术后再次出现血管通路狭窄与年龄明显相关[15]，所以老年患者行PTA效果可能会不理想，如果血管通路不通畅需行外科手术干预。

2.3 AVF术后血栓形成的原因与处理

血栓形成也是AVF最常见的并发症之一，其发生机制尚不明确，可能是血管内皮细胞损伤和处于促凝血状态的综合结果[16]。手术切开取栓与尿激酶溶栓联合血管腔内成形术为AVF血栓形成的常规治疗方法。而采用动静脉侧侧吻合不仅可以利用有限的血管资源，也可以减少术后血栓发生率[17]。

2.4 AVF术后肺动脉高压的原因与处理

除了血管狭窄和血栓形成，AVF对肺动脉压力的影响也该引起关注。虽然与血管狭窄和血栓形成相比较为少见，但出现此并发症后的死亡率较高。最近有研究显示[18]，建立AVF能够导致肺动脉压力升高。导致其升高的原因可能是AVF使机体血流动力学发生显著变化，影响了心肺功能甚至导致心室重塑，最严重的情况是可发展成心力衰竭。Yigla等[19]对血液透析患者进行了3年的随访，发现伴有肺动脉高压的血液透析患者的死亡率为30.4%，未伴有肺动脉高压的患者的死亡率只有8.5%。老年患者群体的心肺功能减退明显，且很多老年患者本身就合并心肺方面的疾病，更易出现肺动脉高压。所以如何预防和缓解老年患者的肺动脉压升高，改善患者预后，应引起医师的重视。最新研究表明，桡动脉近端结扎术对于AVF所致的肺动脉高压有很好治疗效果[20]。虽然AVF绝大部分的并发症目前都有干预和补救的措施,但干预措施或二次手术都可能会造成血管资源浪费，增加患者经济负担和身体上的痛苦。所以如何减少并发症发生，延长AVF的寿命，是临床工作者应该着重去解决的问题。

3 对于前臂近端AVF的研究进展分析

AVF选择手术部位的原则为先远心端，后近心端；先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧[21]。遵循先远心端血管、后近心端血管的原则最大限度地保护了ESRD患者宝贵的血管资源。如果前臂远端血管建立AVF失败或出现并发症无法补救，还可在前臂近端再建立AVF。所以，目前医师普遍优先选择建立前臂远端AVF。

3.1 前臂近端AVF的优势

老年患者血管条件较差，且远端血管直径较小，导致老年ESRD患者建立AVF的失败率、出现术后并发症、内瘘失功及内瘘未成熟等问题的概率都明显增加[22]，影响患者的血液透析治疗。由于老年患者的AVF通畅率明显低于年轻患者，所以国内外专家在近些年开始对老年ESRD患者优先建立前臂近端AVF并行试验研究。试验对比发现，因为肘部血管直径大于腕部血管，所以其手术成功率高于前臂远端AVF，前臂近端AVF的1年通畅率与前臂远端AVF相近，而2年的通畅率前臂近端AVF更高[23]。还有报告表明前臂近端AVF成熟的平均时间只需(26.0±5.2)d，较前臂远端AVF成熟更快，血流量也更加充足[24]。另外，肘部可以吻合的血管选择也较多，如果采用桡动脉起始端与肘正中静脉这一部位进行吻合，可以有头静脉和贵要静脉2条流出道，既能防止因1条流出道闭塞而导致AVF失去功能，又能提供2个穿刺点[25]，可以一定程度地保证透析的血管资源。

3.2 前臂远端AVF与前臂近端AVF并发症的对比

除了前臂近端AVF的优势，其并发症也应引起关注。更粗的血管直径往往具有更高的血流量，出现手臂肿胀、窃血综合征、假性动脉瘤及高输出量心力衰竭等潜在的并发症的风险可能也会更高。但最新的研究表明，腕部AVF与肘部AVF患者相比，其手臂肿胀、假性动脉瘤及窃血综合征的发病率都更高[26]。在Arnaoutakis的试验中，50例前臂近端AVF的患者出现手臂肿胀和窃血综合征各1例，无患者发生假性动脉瘤。前臂近端AVF和前臂远端AVF的总体并发症的发生率无统计学意义[27]。对于是否会引起高输出量心力衰竭，虽然也有研究显示，前臂近端AVF与前臂远端AVF导致患者高输出量心力衰竭的发生率无统计学意义，进而认为前臂近端AVF不会增加高输出量心力衰竭的发生率[28]，但该研究未就年龄进行分组讨论。最近，刘威等[29]研究指出，高龄是AVF引起高输出量心力衰竭的危险因素之一。所以老年患者行前臂近端AVF是否容易发生高输出量心力衰竭还有待进一步研究。

3.3 前臂近端AVF与老年ESRD患者的适配性

总体来说，前臂近端AVF是一个安全可靠的选择。相对于前臂远端AVF，可能更适合于老年ESRD患者。而且老年患者选择血管通路应主要考虑其预期寿命、对患者生活质量的影响及治疗过程中可能存在的风险[30]。所以对于腕部血管条件不佳、预测前臂远端AVF失败或出现并发症的可能性较大、且预期透析时间可能不会太长的患者，不必为了前臂的血管资源而尽量在前臂远端进行手术，可以优先考虑前臂近端AVF的手术方式。

4 结 语

综上，前臂近端AVF瘘管成熟快、远期通畅率高、并发症发生率与前臂远端AVF无明显差异，同时医师在为不同血管条件的患者建立血管通路时有了更多的选择。由于前臂近端AVF不是国内外指南中首选的血管通路的手术部位，其受到的关注不足，应用价值没有得到真正的展现。如今老年ESRD患者增长迅猛，需要建立血管通路的老年患者也会越来越多，而前臂近端AVF和血管条件不佳的老年血液透析患者高度适配，可在医院中开展。