“补虚治形”理论的继承创新*

陈 乞 叶之华 李瀚旻2,△

1.湖北中医药大学2018级博士研究生班 (湖北 武汉， 430061) 2.湖北中医药大学中医临床学院 3.湖北省中医院肝病研究所 4.湖北省中医药研究院中医基础理论研究所 5.中医肝肾研究及应用湖北省重点实验室

“形体”理论源于《内经》，后世医家胡文焕、吴鞠通多有继承，唯张景岳在继承的基础上发挥颇多，有专篇《治形论》专门论述“形体”的辨识与治疗，系统提出“补虚治形”的理论。张氏认为“形体”为人生命之首，“无形则无吾矣”。“形体”既包含脏腑、经络、筋骨、皮毛、血肉、肢体等有形之体，又包含人之言、动、视、听、俊、丑、美、恶、勇、怯、智、愚等特质。形体与精血密切联系，均源于真阴的化生，是为真阴之象。形体衰败是真阴虚损的外在体现，治形重在填补真阴，由此建立“补虚治形”理论。

李瀚旻教授将“形体毁坏”推进到病理损伤的认识，揭示虚证本质的生物学基础是病理损伤与再生修复失衡[1-5]，同时连接真阴精血与精髓的联系，揭示髓本质的生物学基础是干细胞及其组织微环境[6,7]，阐明中医药对干细胞及其组织微环境恢复形体的疗效机制，继承创新“生机学说”、“肝主生发”的理论[2,8-10]，提出“补肾生髓成肝”的治疗法则[5, 11]，创新发展“补虚治形”理论。

1 对“形体”的认识

“形体”一词在《内经》中早有论述，如“形体不蔽，精神不散，亦可以百数”、“丈夫……七八，肝气衰筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”说明形体为生命之基，并且有赖于肾脏精血的充养。

明代张景岳在《内经》的基础上提出生命首在于形体，形体是承载生命的本体，没有形体就没有人的存在。《景岳全书·传忠录·治形论》曰：“吾所以有大乐者，为吾有形。使吾无形，吾有何乐？是可见人之所有者唯吾，吾之所赖者唯形耳！无形则无吾矣，谓非人身之首务哉”。正是因为形体的重要性，固养生先养形，治病先治形，即“然则善养生者，可不先养此形，以为神明之宅；善治病者，可不先治此形，以为兴复之基乎”。

清代吴鞠通在《温病条辨·杂说·形体论》曰：“人可不识人之形体以为生哉！医可不识人之形体以为治哉！”，再次强调形体对人体生命的重要性以及治形对治病的重要性。既然形体如此重要，那“形体”到底是什么呢？

明代胡文焕在《养生导引法·老人门·修真书六字诀》中解释到：“形，指形体，包括脏腑、经脉、筋骨、皮毛以及血肉等有形之体。”吴鞠通亦支持该观点，其在《温病条辨·杂说·形体论》云：“《内经》之论形体，头足腹背，经络脏腑，详矣”。而张景岳认为除却脏腑、经络、筋骨、皮毛、血肉、肢体外，形体应当具有更广泛的定义，其云：“第形之为义，其义甚微，如言动视听，非此形乎？俊丑美恶，非此形乎？勇怯愚智，非此形乎？死生安否，非此形乎？”(《景岳全书·传忠录·治形论》)，故人之言、动、视、听、俊、丑、美、恶、勇、怯、智、愚等均是形体的外在表现。同时，张景岳将形体分为内形和外形，即易被情志所伤的“府舍”内形和被劳役所伤的“筋骨”外形，出现“内形伤则神气为之消靡，外形伤则肢体为之偏废，甚至肌肉尽削”等形体衰败的表现。

2 形体与精血真阴

2.1 形质精血，真阴之象 形体与精血的关系，张景岳认为“形质所在，无非血之用”，形由精生。“所谓阴者，即吾之精而造吾之形也”(《类经图翼·大宝论》)，又云“盖形言其外，精言其内”(《景岳全书·传忠录·天年论》)，则阐明了形体与精血的紧密关联系，精为形的基础，形为精的外在体现，无精则无形。“精血即形也，形即精血也，天一生水，水即形之祖也”(《景岳全书·传忠录·治形论》)，说明形体与精血互不可分，非精血无以立形体之基。又“阴为精、阴成形，此精此形，即真阴之象”，说明精血、形体与真阴息息相关，二者为真阴之象。《景岳全书·杂证谟·虚损》中言“阴为天一之根， 形质之祖， 故凡损形质者， 总曰阴虚， 此大目也。”此处“阴”、“形质之祖”均指“真阴”，“阴虚”即精虚，说明“真阴”为形体、精血的生化之源，真阴亏虚即导致形质毁坏。“形以精成，而精生于气，所以成立吾身者，即真阴之气也”(《类经图翼·大宝论》)亦证明形体、精血皆来源于真阴的化生。因此，景岳认为“观形质之坏与不坏，即真阴之伤与不伤，此真阴之象，不可不察也”(《类经图翼·求正录·真阴论》)。由此看来，形质衰败是真阴虚损的外在表现。

2.2 补虚治形，治贵精一 真阴亏虚，精血无以化生，形体毁坏，张景岳倡导“治形之法，非止一端，而形以阴言，实唯精血二字足以尽之”，又“故凡欲治病者，必以形体为主；欲治形者，必以精血为先，此实医家之大门路也”(《景岳全书·传忠录·治形论》，二者均说明治形的重点在补精血。精血、形体乃真阴化生，治病求本，本在真阴。张景岳谓:“肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之腑”(《类经图翼·求正录·真阴论》)，指出命门为真阴之腑，而肾为真阴之脏。又云“欲治真阴，而舍命门，非其治也”。因此治疗命门真阴，即是治肾。肾主藏精，肾为真水，宜“有补无泻”，即张景岳所言“真阴既虚，则不宜再泻”。又参“若精气大损，年力俱衰，真阴内乏，虚痰假火等症，即从纯补，犹嫌不足，若加渗利，如实漏厄矣”。对于滋补真阴，张景岳主张纯补，反对淡渗利湿。因此，对于形质毁坏、真阴亏损之证，首当滋阴补肾，填补阴精，兴复形体之基，并在填补真阴精血的基础上恢复阳气，此即景岳独特的“补虚治形”思想。

然“补虚治形”之法，景岳主张当以“治贵精一”，宜“纯补”、“重补”。《景岳全书·传忠录·论治篇》中云:“故凡施治之要，必须精一不杂……与其制补以消，孰若少用纯补以渐而进之为愈也；与其制攻以补，孰若微用纯攻而再之为愈也”。因此，“治贵精一”的思想内涵既包含治疗方法的精专，又包含药物药性的精一。治疗方法宜纯补重补，代表方有左归丸、右归丸、左归饮、右归饮等。药物药性的精一寓有量大力专之意，临床上重用熟地滋阴补肾、益精填髓。《素问·阴阳应象大论》又谓:“形不足者温之以气，精不足者补之以味。” 这里“味”是指味厚的药物，如熟地，肉苁蓉，鹿角胶等药物。熟地，味甘厚，专入肝肾二经，具有补血滋阴，益精填髓的功效。在历代医家中灵活运用熟地的集大成者当属张景岳，将熟地比作“药中四维”之一的“药中良相”，并指出熟地为“实精血形质第一品纯厚之药”且“能补五脏真阴”。在《景岳全书·本草正》湿草部开篇讲述熟地“阴性缓，熟地非多，难以奏效”，建议重用，药量少至一二两，多至一斤。可能由于当时人们对肝脏本体病变认识的局限，张景岳鲜少直接重用熟地治疗肝病。但是，追溯历代书籍文献发现，明代《普济方·肝脏门》中记录“地黄丸(出圣惠方)治疗‘肾气亏损，不能生肝’的肝虚证”；清代陈士铎在《辨证录·臌胀门》所述：“方用消毒丹”，以熟地补益肾精，使得肾脏蒸腾气化正常而治疗水臌病；近现代善用熟地黄的裘沛然大师，常采用补泻兼施法治疗肝病时多在方中加入熟地获得良效[12]。因此，无论是纯补肾阴阳之左归丸、右归丸，还是滋阴补肾之重用熟地，均是“治贵精一”的具体体现。

3 “补虚治形”与肝藏病证

张景岳认为：“夫无形则无患，有形必有毁”(《类经图翼·大宝论》)。肝藏(以肝脏为中心的结构功能体系)作为有形之本体的重要生命器官及其相关组织，为多种损伤源之首冲，易致毁损。临床上肝病患者常见面色晦暗发黄、形体消瘦、神疲乏力、纳差食少、爪甲枯槁等症状，即“形体毁坏”之征。《类经图翼·求正录·真阴论》云：“观形质之坏与不坏，即真阴之伤与不伤，此真阴之象，不可不察也”。因此，肝病患者形体衰败的临床症状是为肝肾真阴亏虚之象。根据《黄帝内经》确立的“虚则补之，损者益之”的治疗法则，肝肾真阴亏虚证，法当补肝益肾、滋阴填精。然而，以宋代钱乙、明代万密斋为代表的众多医家主张“肝无补法”。张元素在维护“肝无补法”的基础上，另辟蹊径提出“补肾即为补肝”，其《脏腑标本寒热虚实用药式》云“肾为肝之母，故云肝无补法，补肾即所以补肝也”。明代李中梓综合前人经验，提出“肝肾同治”，其曰“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”(《医宗必读》)。张景岳在《质疑录》中专论“肝无补法”，提出“故谓肝无补法，以气之不可补，而非肝血不可补”，打破了“肝病不可补”的桎梏，但并未对“肝肾同治”辨治肝病作详细阐述。肝肾二脏联系密切，肝病从“肝肾论治”具有深厚的理论基础。从经络循行来说，肝肾两经皆起于足，循肢体内侧入胸腹，通过经络交会和奇经之灌注而相通。从五行归属来说，肝属木，肾属水，水为木之母，木为水之子，水涵则木荣。正如《素问·阴阳应象大论》所言：“肾生骨、髓，髓生肝”，肾为肝之母，肝为肾之子，二者母子相生。从精血互生来说，先后天之精藏于肾，血藏于肝。“精者，血之所成也”(《诸病源候论》)，又言“精不泄，归精于肝而化清血”，说明肾所藏之精与肝所藏之血二者同源且相互转化，即“乙癸同源”。从阴阳互补来说，肝肾同居下焦，肾为阴阳之根本，肾阴滋养肝阴，肾阳温煦肝阳，肝肾之阴阳相通，相互协调和制约。总之，肝肾实为一源，二者息息相关，并且相互影响、相互制约。正是由于这种生理上的紧密联系，使得肝肾二脏在病理上相互影响，肾虚致肝虚(母病及子)，肝虚致肾虚(子病及母)，终致肝肾同病，或虚同虚，表现为肝肾阴虚及肝肾精虚证。故肝脏病治疗时当“肝肾同治”，或滋补肝肾之阴，或填补肝肾精血。因此，“滋阴补肾、填补精血”作为肝脏病“补虚治形”的重要手段之一，在临床辨治肝脏及其相关病证中广泛应用。

4 “补虚治形”的创新发展

在张景岳“宏观形体”认识的基础上，李瀚旻教授通过一系列临床及实验研究将“宏观形体”推进到“微观形体”。“微观形体”主要是指非肉眼所观察到的形体变化，主要通过现代医学的技术与方法建立相关指标体系。如将能准确测量的反映肝损伤与肝再生变化(肝功能减退、肝脏组织学损伤、再生障碍或紊乱等)的现代医学指标作为“肝肾精虚”证的客观量化指标形成有机组合的指标体系[4,5]，包括生化检测指标、肝脏储备功能指标，组织病理学指标等等[11,13,14]。从生机学说的新视角提出“虚证本质的生物学基础是病理损伤与再生修复失衡[1-5]，肝肾精虚诸证的生物学基础是肝损伤与肝再生失衡”的新认识[4, 13, 15]，创新发展“虚积互生”的病因病机[3]。中医药调控肝再生是“补虚治形”的重要防治手段之一，采用“补肾”的治疗手段，通过影响肝干细胞及其组织微环境，调控肝再生修复机制的“补肾生髓成肝”法是其新的治疗法则之一[5]。无论是重用熟地黄，还是地五养肝胶囊、左归丸的应用，均是 “补肾生髓成肝”治则的具体体现，也是中医药“补虚治形”以恢复和调控肝损伤与肝再生平衡的重要治疗手段。现代药理学研究表明，熟地黄提取物具有护肝、调节免疫、促进骨髓干细胞分化、抑制免疫、抗肿瘤、改善肠道微生态等作用。目前从熟地黄中分离出梓醇、多糖、寡糖等70多种化合物，药理实验证明，熟地黄水提物能促进实验鼠骨髓造血干细胞以及祖细胞的增殖分化[16]。

许多临床及实验研究证实，体现“补肾生髓成肝”治疗法则地五养肝胶囊及左归丸可通过多种路径改善肝再生紊乱、改善肝再生微环境、促进正常肝再生[17-19]。一项RCT临床研究发现，地五养肝胶囊单用或联合抗病毒药物治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎能提高其组织学应答率，降低肝硬化发生率及肝癌发生风险[20]。

利用透过性支持物建立骨髓干细胞与肝细胞共培养体系，在其中加入10%左归丸含药血清是促进骨髓干细胞转化肝细胞、并维持肝细胞功能的较好培养条件。在诱导培养骨髓干细胞转化肝细胞的过程中收集培养细胞，进行差异蛋白质质谱分析，结果发现，左归丸影响骨髓干细胞转化肝细胞的关键蛋白质主要包括：14-3-3蛋白、葡萄糖调节蛋白78、组蛋白H4和肝细胞的多种酶类。采用酵母双杂交系统和免疫共沉淀技术研究关键蛋白质的相互作用机制，发现左归丸可能是通过影响骨髓干细胞转化肝细胞过程中的关键蛋白质与其他多种蛋白质协调作用：主要包括组蛋白H4与NPTX1、CAT、OGG1、IMA5、VIME、GSTA5、TM196、NEST、DDX25相互作用；GRP78与醛脱氢酶等18种酶类蛋白质相互作用；14-3-3蛋白与 NMS、IMA5、EF2、 CARD9、RAF1等相互作用[21,22]。采用基因芯片和Western Blot研究左归丸对交叉性别骨髓移植小鼠肝组织相关信号通路基因表达的影响，结果表明，左归丸可能通过影响Wnt、MAPK、TGF-β、JAK-STAT、Toll样受体等多个信号通路的基因表达而调控肝再生[23]。

5 讨论

张景岳在前人基础上认为“宏观形体”为人生命之首，形体精血均来源于真阴，形体衰败与真阴亏虚密切相关，“形质毁坏”是为“真阴亏虚”外在表现。因此，“治形”之法当 “滋阴补肾”、“肝肾同治”，治宜纯补重补、“治贵精一”，尤为重用熟地，方用左归丸、右归丸。由此形成完整的“补虚治形”理论体系。李瀚旻教授继承发展“补虚治形 ”理论，将“形质毁坏”的“宏观形体”细化至“微观形体”，提出“虚证本质的生物学基础是病理损伤与再生修复失衡[1]”、“肝肾精虚诸证的生物学基础是肝损伤与肝再生失衡”的新认识。并强调中医药调控肝再生是“补虚治形”的重要手段，“补肾生髓成肝”是“补虚治形”的具体治则之一。临床及实验揭示体现“补肾生髓成肝”治则的地五养肝胶囊及左归丸可通过多种途径改善患者肝再生紊乱及肝再生微环境，促进正常肝再生，从而防治肝脏疾病。