信迪利单抗疗治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤的专科护理

邝梅玲，谭星星

(中山大学肿瘤防治中心 1.内科三区；2.肝胆一区，广东广州，510060)

霍奇金淋巴瘤是一种不常见的淋巴系统恶性肿瘤，国内奇金淋巴瘤发病率较低，占淋巴瘤的8%，治愈率高达80%［1］，但仍有约20%的患者会进展为复发或难治性霍奇金淋巴瘤［2］。信迪利单抗是一种免疫治疗药物，是一种全人源化IgG4单克隆抗体，国内获批用于治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤，其客观有效率高达80.4%，且具有良好的安全性［3］。但在信迪利单抗治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤的临床实践中，仍有许多专科护理方面的问题需要探究。本文通过回顾性统计分析，收集2019年6月—2020年6月中山大学肿瘤防治中心收治的经信迪利单抗治疗的54例复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者的临床资料，总结专科护理要点，以供临床参考。

1 临床资料

回顾性分析2019年6月—2020年6月科室收治的54例信迪利单抗治疗的复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者的临床资料。男30例，女24例；年龄29～64岁，平均52.53岁。纳入总结分析的患者接受至少2个疗程的信迪利单抗治疗。54患者均经病理证实为典型复发或难治性霍奇金淋巴瘤，临床分期均为IV期，预计生存时间超过半年。患者接受信迪利单抗治疗前均完善常规检查(包括血常规、生化常规、肝肾功能、心电图等)且均无抗肿瘤治疗禁忌症。

基于收集的临床资料，纳入分析的54例经信迪利单抗治疗的复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者中，疾病完全缓解(CR)6(11.11%)例，疾病部分缓解(PR)22(40.74%)例，疾病稳定(SD)26(48.15%)例，疾病进展(PD)0例，整体客观缓解率达51.85%，客观有效率100.00%。

大型国际III期临床试验ORIENT-1研究结果表明，信迪利单抗与纳武利尤单抗在单药治疗复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤相比，安全性相似，未发生预期外的不良反应［4］，充分说明信迪利单抗治疗复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的有效性和安全性。本项回顾性分析中，54例复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者接受信迪利单抗治疗中有12(22.22%)例出现药物相关不良反应:皮疹8(14.81%)例，疲乏 7(12.96%)例，发热5(9.26%)例，血小板计数减少3(5.56%)例，肺炎2(3.70%)例，恶心、呕吐1(1.85%)例，丙氨酸氨基转移酶升高1(1.85%)例，甲状腺功能亢进1(1.85%)例。9(16.67%)例出现1次，3(5.56%)例出现多次，均能被及时发现，经过积极有效的对症处理、专科常规护理、心理护理后均可缓解，不影响治疗，总体未出现III级或III级以上药物相关不良反应。

2 护理

2.1 信迪利单抗药物保存、配置及输注护理要点

2.1.1 信迪利单抗药物的保存:信迪利单抗为注射液剂型，剂量为100 mg/瓶，药物从药房取回后按原包装放于2～8℃的冰箱冷藏，避免震荡、避免冷冻、避光密封保存。

2.1.2 信迪利单抗药物的配置:①将药瓶从冰箱平稳取出，勿晃动及震荡药瓶，静置药瓶至室温(25°C或以下)后再进行配药；②配药前仔细观察药物是否为澄明至微乳光、无色至淡黄色液体，仔细观察有无异物，若存在悬浮颗粒和变色等情况，考虑药物异常则应把药物交回药房，换取新的药物；③落实“三查七对”核心制度，经本科室2名持有护士执业资格证的责任护士核对无误后，用20 mL注射器轻吸信迪利单抗注射液2支共200 mg，随即转移至100 mL 0.9%氯化钠溶液的静脉输液袋中，配置完后丢弃余药及药瓶。

2.1.3 信迪利单抗药物的输注护理要点:①严格落实“三查七对”核心制度，输注药物前、输注药物时、输注药物后均由2名责任护士双人核对签名，输注前向患者和家属解释该药的作用、治疗过程的注意事项、可能出现的不良反应及处理措施；②药物现配现用，输注药物时需使用输液管需配有无热源、低蛋白结合的无菌过滤器(孔径0.2 μm)，单独使用输液通道，不与其他药物同时给药；③使用心电监护密切监测患者生命体征包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化；④输注过程使用恒速仪调节速度，输液时间控制在30～60 min；⑤遵医嘱执行信迪利单抗治疗前预处理药物包括苯海拉明、西咪替丁、地塞米松。

2.2 信迪利单抗药物相关不良反应的专科护理

2.2.1 皮疹:根据NCCN及ASCO指南关于免疫治疗相关皮疹的分级标准［5］，纳入分析的54例患者中有8(14.81%)例出现皮疹，均为G1级。相关研究［6］报道，因皮疹产生于皮肤表面，有些患者会伴有紧绷、瘙痒或灼痛等感觉，患者的情绪会因这些表现而受到影响。因此科室责任护士向患者详细解释出现皮疹的原因可能与信迪利单抗相关，告知其局限性及可治愈性，减轻患者的焦虑抑郁情绪，同时报告主管医生，给以适当药物对症处理减轻症状，增加患者抗肿瘤治疗的依从性。指导患者注意个人卫生，保持皮肤的清洁和湿润，每天使用无酒精无刺激的保湿润肤霜顺着毛发生长的方向涂抹，早晚各涂抹1次［7］。院外指导患者避免使用化学清洗剂如洗洁精、肥皂等，定期修剪指甲以防抓伤皮肤诱发皮肤感染，饮食上忌食刺激辛辣食物，外出做好防晒如带帽子、撑遮阳伞等，减少紫外线皮肤损伤，但不建议涂用防晒霜等化学防晒品。8例皮疹患者经过积极对症治疗、加强院内专科护理、指导院外护理、心理疏导后均可控制甚至部分改善，患者的生活质量及抗肿瘤治疗均不受影响。

2.2.2 疲乏:纳入分析的54例患者中有7(12.96%)例出现疲乏症状，主要表现为全身软弱无力，瞌睡、乏力等。研究［8］表明，对化疗期间肿瘤患者实施护理干预，可减轻其疲乏程度，改善心理弹性状态。张彦等［9］研究指出护理人员应及时、准确地对患者疲乏做出评估，倾听其主诉，并采取个性化、针对性的护理干预。因此，科室责任护士在患者接受信迪利单抗治疗前，向患者充分告知疲乏是癌症患者常见的不良反应之一，且有可能存在于整个治疗过程。住院期间对患者进行专科心理辅导，采用适当的心理暗示疗法使患者有信心完成治疗，向患者宣教有效减轻疲乏的方法，如听音乐、轻松散步、看风景、适度按摩等，以及时缓解疲劳、降低耗氧量，减轻心肺负担。院外指导患者居住环境保持舒适安静、保持心情放松，保证患者充足的休息和睡眠时间，减少干扰因素，如减少噪声、避免聚会等；同时保持良好的饮食习惯，营养均衡且保证营养足量摄入，以补充疾病的高消耗；必要时鼓励患者做适量运动，提高活动耐力、促进体能恢复，但禁止做开车、机器操作、高强度运动等，以防出现意外。对于明显疲乏且专科护理改善不明显甚至进行性加重患者，需积极报告主管医生，综合排查疲乏相关疾病如疼痛、贫血等并积极治疗相关原发病。

2.2.3 发热:纳入分析的54例患者中有5(9.26%)例出现发热，均发生于信迪利单抗治疗结束24h内，对症处理后，于发热后24 h内缓解，发热原因考虑免疫治疗药物信迪利单抗(全人源化IgG4单克隆抗体)相关。因此，科室责任护士在患者住院接受信迪利单抗治疗期间，保持病房环境舒适，经常通风换气，维持室温在22～26℃、湿度55%～65%，保证患者充分卧床休息，在接受信迪利单抗治疗24～48 h内嘱患者多饮温开水、及时更换汗湿衣物及床单，积极预防以防感冒。同时密切监测体温的变化并做好记录，当体温高于37.3～＜38.5℃时，嘱患者多饮温开水，予温水擦浴；当体温≥38.5℃时，及时报告主管医生，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊、静推地塞米松等药物降温或予物理降温，如冰敷前额及腋窝、腹股沟等大血管流经的部位，但物理降温需兼顾信迪利单抗相关皮肤不良反应，尽量避免酒精擦浴及过低或过高温度的物理降温。

2.2.4 血小板计数减少:纳入分析的54例患者中有3(5.56%)例出现轻度血小板计数减少，经过积极升血小板治疗后均可恢复正常，不影响整体抗肿瘤治疗。血小板减少可导致患者皮肤、黏膜和内脏等出血，出血严重会影响治疗，甚至会威胁患者生命安全［10］。因此，科室责任护士针对接受信迪利单抗治疗后出现血小板降低的患者，住院期间密切观察患者全身皮肤有无瘀斑或皮下出血点，大小便有无活动性出血如血尿、黑便、血便等，每日询问患者有无牙龈出血、有无剧烈头痛及呕吐(血小板低可引起急性颅内出血)等，并密切监测血压情况(血小板低可引起内脏出血至失血性休克)，指导嘱患者尽量卧床休息、避免磕碰、用软牙刷刷牙、禁用牙签剔牙；接受治疗期间集中护理操作，减少皮下注射和肌肉注射，各种穿刺后用无菌棉签按压针眼＞10 min直至无渗血。同时及时报告主管医生，遵医嘱执行专科护理，如复查血常规、口服升血小板药物、皮下注射血小板生成素、输注同型血小板等。

2.2.5 肺炎:纳入分析的54例患者中有2(3.70%)例患者在接受信迪利单抗治疗后出现肺炎，不除外为免疫相关性肺炎。2例患者血常规提示白细胞增多、中性粒细胞比例明显升高，胸片或胸部CT提示为肺部炎症，临床症状表现为咳嗽咳痰并发热，经主管医生综合评估后考虑为信迪利单抗治疗后免疫相关性肺炎。因此，科室责任护士针对接受信迪利单抗治疗后出现免疫相关性肺炎的患者，首先遵医嘱执行专科治疗，如激素抗炎、退热、止咳、化痰治疗，必要时联合抗生素抗感染治疗，其次进行专科护理及心理疏导，进行发热对症处理。咳嗽咳痰则指导患者多饮温开水以利于痰液排出，必要时注意观察痰液颜色、量、性状以及做好痰标本的采集和送检工作，指导患者拍背促进排痰，必要时给予雾化祛痰、吸氧改善缺氧等。提供舒适安静的病房环境，注意通风保暖，嘱患者多休息少活动，避免引发院内感染及交叉感染。饮食指导上嘱患者清淡均衡饮食、适当高热量易消化食物、避免进食冰冷辛辣油腻食物，戒烟禁酒等。2例发生免疫相关肺炎的患者经积极治疗7 d后均治愈，不影响下程信迪利单抗治疗，同时出院后指导院外护理，积极预防肺炎再发。

2.3 心理护理

既往研究［11］表明，心理护理能降低肿瘤患者焦虑、抑郁情绪，提高护理满意度。本组54例患者接受信迪利单抗治疗前均已接受过系统治疗，治疗经济耗费大但效果欠佳，目前进展为复发或难治性霍奇金淋巴瘤，患者再次接受抗肿瘤治疗心理负担重，既担心经济问题又担心疗效。因此，科室责任护士配合主管医生，首先应与患者建立良好互信的护患关系，根据患者和家属的文化、认知水平不同，采用个性化健康教育和心理疏导，及时观察患者心理变化并给予干预措施；其次，根据临床经验及护理知识，充分告知信迪利单抗治疗治疗复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的有效性和安全性，出现信迪利单抗相关不良反应给予及时的心理疏导，列举科室成功治愈、疗效显著的同型病例，促进病友相互沟通、交流，定期组织医护患科普宣教会等，以降低患者焦虑抑郁情绪，让患者对治疗建立信心和期望；最后医护患三方建立起合作-指导型诊疗关系，积极心理护理下患者积极接受信迪利单抗抗肿瘤治疗同时，亦保持心情愉悦、积极乐观的生活态度。

3 讨论

霍奇金淋巴瘤是一种来源于淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其治愈率超过80%，但仍有约20%的患者会进展为复发或难治性霍奇金淋巴瘤，多项临床研究表明，信迪利单抗在治疗复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤中安全有效。本项研究回顾性收集2019年6月—2020年6月科室收治的经信迪利单抗治疗的54例复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者的临床资料，归纳总结信迪利单抗药物保存、配置及输注护理要点，系统性分析信迪利单抗相关不良反应，如皮疹、疲乏、发热、血小板计数减少、肺炎等，逐一分析归纳专科护理及心理护理措施，以供临床参考借鉴。

信迪利单抗治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤过程中，专科护士严格执行药物保存、配置及输注操作规范，严密观察不良反应并及时采取积极有效的专科护理措施，做好专科心理护理，可减少信迪利单抗相关不良反应的发生风险、及时减轻不良反应对患者带来的负面影响，充分缓解患者焦虑抑郁情绪，增加患者治疗依从性，对患者顺利完成抗肿瘤治疗及提高疗效有积极作用。目前精准医学时代下，免疫治疗为抗肿瘤治疗新生代手段，治疗前景广阔，在关注免疫治疗肿瘤疗效的同时，医护人员也需密切关注其不良反应，更加重视专科护理及心理护理在治疗过程中的重要意义。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。