中医护理门诊建设发展现状

邓建华，张 敬，唐 玲

(1.北京中医药大学东方医院，北京，100078；2.北京中医药大学护理学院，北京，100029)

随着医学模式的转变及社会需求的多元化，我国各地医院积极开设护理专科门诊以满足患者的健康服务。护理专科门诊作为一种高级护理实践模式，是以护士为主导的、正式的、有组织的卫生保健服务提供形式，旨在满足就诊患者及其家庭在护理方面的健康需求［1］。国外研究［2-3］证实，护理专科门诊在改善患者结局、促进专科护士发展等方面成效显著。我国护理专科门诊起步较晚，目前国内护理门诊大多是以造口和经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)护理为代表的治疗处理类门诊和以糖尿病健康教育及围产期保健为代表的健康咨询类门诊［4］。

近年来，国家对中医护理日益重视，《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》［5］中明确指出要大力推动中医护理发展，开展中医护理人才培养，促进中医护理技术创新和学科建设，充分发挥中医护理在疾病防治、慢病管理、养生保健、康复促进、健康养老等方面的作用，因此由护士主导的中医护理门诊应运而生［6］。中医护理门诊［7-9］由具有中西结合护理资质及丰富中医护理经验的护理人员出诊，通过辨证施护，运用中医适宜技术，为患者提供中医传统疗法、中医养生保健、专科疾病康复指导、健康咨询等服务，把中医特色护理从病房延伸到门诊，从而实现疾病治疗与预防的关口前移，迎合了国家卫生健康事业发展的需要。

随着人口老龄化进程的加速，我国慢性病疾病负担日益沉重，然而作为群众健康“守门人”的基层全科医生严重短缺，医疗卫生机构人力资源发展不均衡。西方部分发达国家率先通过培训开业护士补充基层卫生服务队伍，以缓解全科医生短缺的问题。国内方面，2017年北京大学护理学院开始招收慢性病管理高级职业护师方向专业型硕士研究生，通过医疗与护理跨专业联合培养类似开业护士的慢性病管理实践型高级护理人才；同年安徽省借鉴国际经验，开展社区高级执业护师试点，率先在全国试行“护士处方权”［10］，经过严格培训和考核的高年资护士下沉社区，成为具有一定开业护士职能的高级护理人才；2017年6月广东省中医院探索具有非药物处方权的中医护理门诊模式［9］，为我国护理门诊的发展提供了广阔的思路。本文通过梳理近年来中医护理门诊的建立和运营，进一步探讨中医护理门诊的工作模式和管理方法，为中医护理门诊可持续性发展及标准化运行方案提供思路和借鉴。

1 中医护理门诊的前期建设

1.1 组织管理架构与质量控制

中医护理门诊建立前需要进行充分论证，并获得医院管理层的批准和各部门的支持［11-12］。通过拟定实施方案，成立中医护理门诊管理小组，护理部主任为负责人，护理部统一监督和指导具体措施的实施，成员由相关专科护士长、门诊护士长及相关职能部门组成，负责中医护理门诊的筹备、协调、监督等工作，建立中医护理门诊工作制度和质量监督小组。护理部定期督导检查，从门诊患者满意度测评、护理工作量、专科护理技术等方面进行考核［9，12］。对有非药物处方权的中医门诊护士护理部定期对出诊护理病历进行抽查，严格把控处方安全［9］。对缺乏诊疗特色、工作量少、存在安全缺陷等问题的门诊，重新审核其出诊资质，医院视具体情况撤销门诊或做其他调整。

1.2 中医护理门诊出诊护士的资质审核

目前，中医护理门诊出诊人员资质各医疗机构无固定的准入制度。一般要求本科及以上学历、中级以上职称、本科学历在专科护理领域工作年限≥5年或硕士研究生学历在专科护理领域工作年限≥3年、取得国家级或省市级专科护士证书、全国中医护理骨干人才或取得中医专科护士证书、热爱中医护理事业、具有良好的人际沟通能力、中医急救能力及突发事件处理能力等方面［7-9］进行聘任，经考核合格后方能上岗。因此出诊护士的资质需严格评定，应接受动态、系统、全面的考评，形成护理门诊护士知识和技能的持续更新［9］。

1.3 中医护理门诊的挂号及收费

目前，中医护理门诊的挂号流程主要分为两种模式。一种为在医疗专家处就诊后转介到护理门诊，与医生的诊疗形成有效互补。患者可以到任意科室挂号，然后到中医护理门诊就诊，坐诊专家完善患者信息、建立健康档案，为患者提供健康咨询、专科护理干预、情志调适等内容。根据患者的情况，由医生开具医嘱，患者完成门诊缴费，再由护士完成中医适宜技术操作，此运行模式为中医护理门诊普遍模式。另一种为患者直接上网或前往挂号处挂号，预约中医护理门诊就诊时间，无需通过医生转诊［9］，收费项目包括:诊查费、护理专业领域范围内的治疗费、咨询指导费和耗材费。由授予非药物处方权的护士开具非药物类(治疗类、耗材类、评估类等)中医护理处方，可独立根据患者情况在护理专业范围内给予相应处理。需要停诊时提前提交申请，填写护理门诊停诊申请单，逐级向上级领导审批同意，再递交所在院区门诊办公室，进行协调，通知挂号处停诊或补诊。

2 中医护理门诊的服务内容

2.1 建立个人中医健康管理档案

运用中医学“天人合一”“恬淡虚无”“阴阳平衡”“春夏养阳、秋冬养阴”的养生理论和中药“简、便、验、廉”的优势，建立个性化的中医健康管理档案(通过望、闻、问、切，收集与病因、病位、病性有关的资料)，为患者在既病、已病、未病中提供科学、系统的指导。

2.2 实施中医特色护理操作技术

中医护理门诊模式下，出诊人员可以运用中医特色护理技术联合中医护理健康指导解决诸多临床症状，例如针对失眠、便秘、肩颈痛、哮喘等病症，使用刮痧、艾灸等疗法具有较好的临床效果［13］，且不需药物辅助，从而达到中医护理技术在临床应用的良性循环。

2.3 开展中医治未病工作

中医经典理论认为“上工治未病”，随着社会经济的进步和医疗水平的发展，医学的重心由疾病治疗向疾病预防方向发展。为有效防治相关疾病的发生，中医护理门诊可为慢性病患者、亚健康人群及中医养生保健人群进行中医体质辨识和养生指导。

3 中医护理门诊发展遇到的困难与挑战

3.1 缺少配套政策和法律保护，可行试点开放中医护士非药物处方权权限

我国护理行业制度规范并没有明确的“护士处方权”，一项针对全国357所医院1181名出诊护士的研究显示［14］，69.3%的出诊护士表示没有处方权是其在出诊过程中遇到的主要问题与阻力。2017年安徽省为让护理人才有效发挥才能率先做出“护士处方权”这一破冰之举，是安徽省的改革初衷，也是对基层全科医师资源的极大补充。良好的开端及其后续发展是需要健全的政策、法律法规来保驾护航的，因此可以借鉴国外护士处方权的实施经验，制订相关的法律法规及护士处方权的监管办法，以保证“护士处方权”及其实施的规范性、安全性、有效性，不断提高护理水平和护理质量。中医护理门诊需要借鉴国内外特色护理门诊实践经验，完善相关流程和制度，在保障护理安全的基础上，还需国家出台配套法律法规政策，使得中医医疗机构护士合理合法拥有非药物处方权，患者可以直接体会中医护理门诊挂号、就诊一体化服务，使得中医专科护理门诊运行更加规范，更能体现护士的职业价值和获得感。

3.2 中医护理门诊收费制度有待进一步讨论

高凤莉等［4］在调查的926个护理专科门诊中，仅约60%的门诊服务收费，且主要集中在PICC护理这类以提供治疗护理为主的门诊范围内，糖尿病健康教育门诊、围产期保健护理门诊等收费比例不超过50%，护士基于专业知识和经验提供的咨询价值得不到充分体现。护理门诊现有的收费项目以诊疗费和挂号费为主，设立护理门诊咨询费的医院仅占10%，且大多数收费项目不在医疗保险支付范围内。护理专科门诊的收费问题一方面可能会产生投入越多、亏损越多局面，成为其运营过程中面临的最主要的困难；另一方面中医护理项目收费普遍“廉价”，无法真正体现出诊护士的价值，进而影响护士的积极性。

4 小结

中医护理门诊以方便患者就医、专业知识强化、以康复、养生、保健为工作重点，符合老龄化社会的发展要求，便于慢病管理的开展，是对医疗的有益补充。同时，中医护理门诊可以为出院患者提供便捷、专业化护理服务，对健康实行全程管理，为出院患者提供康复指导、健康教育、复诊就医建议等持续服务，是延续性护理的有效形式，是一种高级的护理实践。中医护理门诊为呈现良性持续发展，为充分发挥专科护士优势及为专科护士施展才能提供更广阔的平台，为护士职业生涯发展提供新空间，提升护理人员职业幸福感，也推动护理工作向专科化方向发展。建议相关部门进一步制定相关配套政策，建立统一的中医护理专科门诊岗位准入制度和标准的管理模式，将管理举措与激励机制相结合，结合医院具体实际情况，优化管理流程，明确岗位职责，不断探讨和改进工作方案，丰富护理门诊工作内容，从而发挥更大经济效益和社会效益。