腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术的可行性和安全性：一项随机临床研究的短期结果

评论者：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科肝胆外科，黑龙江哈尔滨，150001；E-mail：lingyu5758@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.01.018

［文献来源］DI BUONO G,BUSCEMI S,COCORULLO G,et al.Feasibility and safety of laparoscopic complete mesocolic excision(CME)for right-sided colon cancer:shortterm outcomes.A randomized clinical study[J].Ann Surg,2020.doi:10.1097/SLA.0000000000004557.

目的：这项前瞻性研究旨在比较接受腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）与常规右半结肠切除术（non-CME，NCME）患者的短期疗效。

背景：CME联合中央血管结扎可降低腹腔镜右半结肠癌切除术后局部复发率，改善术后5年癌症相关生存情况，但这项操作因可增加手术并发症而存在额外的风险。由此，目前对此尚存争议。

方法：这项随机对照试验的主要终点是手术时间、术中出血量、中转开腹率、吻合口漏，以及其他并发症，次要终点是总体术后并发症。此外，还评估了与肿瘤学结局相关的组织病理学数据，包括标本长度和淋巴结检出数量（作为CME手术质量的客观评价指标）。

结果：CME组的平均手术时间长于NCME组（216.3 min vs.191.5 min，P=0.005）。然而，CME组的淋巴结检出数量更多（23.8枚 vs.16.6枚，P＜0.001），手术标本更长（34.3 cm vs.29.3 cm，P=0.002）。两组术中出血量、中转开腹率、吻合口漏发生率和其他术后并发症发生率比较差异均无统计学意义。

结论：根据本研究所得认为，腹腔镜CME是一种安全可行的手术方法，可以提高淋巴结的检出效果、增加手术标本的长度，且未见增加术中和术后并发症。

【评论】欧美早年的多项临床研究证实了腹腔镜结肠癌手术的安全性及长期结果，但是这些研究过程当中并未进行D3淋巴结清扫，当时也未提出中央血管结扎（central vascular ligation，CVL）和CME的概念[1]。日本的JCOG0404研究表明，腹腔镜D3手术后的胃肠功能恢复更快、镇痛药使用更少、住院时间更短，术后并发症发生率与开腹D3手术相当，淋巴结清扫数目相近（21～22枚）[2]。在腹腔镜右半结肠癌切除术中，CME联合CVL可以显著降低局部复发率，改善癌症相关5年生存率，但是否会增加手术并发症从而存在额外的风险，尚存在争议[3]。

该研究显示，腹腔镜CME联合CVL安全可行，未见增加术中和术后并发症。当然，精细的CME手术或者D3手术，需要更长的手术时间（该研究中CME组是216.3 min，JCOG0404研究中腹腔镜D3组是211 min）。此外，该研究中CME组淋巴结检出数目为23.8枚，与JCOG0404研究结果相近，均显著高于欧美的多项随机对照研究，如COST研究（12枚）、COLOR研究（10枚）、CLASSIC研究（12～14枚）[1]。这些结果显示，无论腹腔镜D3手术还是CME手术都有获得可接受的近期安全性和病理学结果可能。在长期生存方面，JCOG0404研究中腹腔镜D3手术术后的总生存率虽未显示对开腹D3手术的非劣效性，但两组患者的总生存期相近且优于预期[4]。叶颖江教授的一项前瞻性非随机双盲对照研究显示（开腹）CME手术组与非CME手术组相比，3年OS、DFS相近，CME提高了3年无局部复发生存率，CVL并未改善预后[5]。未来需要多中心随机对照试验验证腹腔镜CME手术的肿瘤学疗效。一项前瞻性观察队列研究（T-REX研究，ClinicalTrials.gov NCT02938481）进行包含CVL和D3手术的CME手术，根据转移淋巴结分布与原发肿瘤和供血动脉位置的关系，初步分析转移淋巴结分布的一般规律，并根据肠管切除长度和血管结扎部位评估预后，有望确定结肠癌手术的国际化标准[6]。