袖状胃切除复合手术的应用进展

刘家盛 罗建飞

减重代谢外科起源于20世纪50年代，经过全世界减重代谢外科医师的不断验证与改进，减重手术现已被认定为治疗肥胖症等代谢性疾病的“金标准”。减重代谢外科在半个多世纪的发展中形成了多种经典手术方式。根据我国2019年最新修订后公布的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，目前被减重代谢外科广泛应用的术式包括三种:腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG) 、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gas-tric bypass，LRYGB)、胆胰转流十二指肠转位术(bil-iopancreatic diversion with duodenal switch，BPD /DS)[1]。BPD/DS 虽然在减重及血糖控制方面优于其他术式，但由于操作过程相对复杂，远期并发症发生率及病死率远高于其他术式，因此临床使用率较低[2]。LSG 与 LRYGB 已逐步发展为目前减重代谢外科的主流术式，但 LRYGB 由于存在旷置的大胃囊，限制了其在有胃癌癌前病变及胃癌家族史病人中的应用[3]。LSG 虽然操作简单、并发症相对较少，但对于超级肥胖及合并肥胖相关合并症的病人，术后发生减重不足、复胖、糖尿病缓解效果不佳的比例较高[4]。结合目前现有减重代谢外科术式的优点，在保证确切疗效的基础上最大限度地减少相关并发症，这是目前减重代谢外科界近年主要探索的热点，而以袖状胃切除为基础的复合术式一直备受关注。本文将对袖状胃切除的复合手术相关术式进行介绍。

一、袖状胃加空肠旁路术(sleeve gastrectomy with jejunal to jejunal bypass，SG-JJB)

2004年由Alamo等[5]提出的垂直胃切除旁路术是SG-JJB的术式基础。它保留了切除的胃大弯部分，并强调迷走神经离断对术后胃肠吻合处溃疡的预防。距Treitz韧带20～40 cm切断空肠，将空肠远端与保留的胃大弯部分前壁进行吻合。距此吻合口300 cm处与离断的空肠近端进行侧侧吻合，术后减重与降糖效果均较为理想,但4例病人发生了胃肠吻合口溃疡。针对胃肠吻合口溃疡的问题，Alamo等听取了Menezes等[6]的建议，将此术式进行改良，切除了胃大弯部分，取消了胃肠吻合，形成了现在的SG+JJB。此术式在袖状胃切除术的基础上旷置一段长约200 cm空肠，理论上兼顾了限制摄入及造成吸收不良的两个基本原理。对于BMI<35 kg/m2的2型糖尿病(T2DM)病人，完全缓解率为81.6%，术后1年多余体质量下降百分比为81.65%，未见明显并发症[7]。Lin等[8]对113例术前体重指数为≥35 kg/m2的病人(SG组31例；RYGB组33例；SG+JJB组49例)进行回顾性研究，在3年的随访中发现，SG+JJB的体重下降幅度高于SG，与RYGB的体重下降相似。与SG相比，SG+JJB增加了恶臭排气(malodorous flatus)的风险；与RYGB相比，SG+JJB增加了新出现的胃食管反流(GERD)症状。

二、单吻合口胃旁路术(one anastomosis gastric bypass，OAGB)

2004年Wang等[9]采用迷你胃旁路术(mini gastric bypass，MGB)修正失败的垂直间隔胃成形术，这算是OAGB雏形。2019年，IFSO布了OAGB专家共识，共识中比较了MGB和OAGB异同点，目前观点倾向于将其认定为两种不同的减重术式。2020年国内刘洋等[10]报道了56例OAGB，于胃角至幽门中点处制作完成一狭长的胃囊。胃囊与Treiz韧带下200 cm空肠行侧侧吻合。将输入袢缝合上提固定于胃囊大弯侧，上提高度约5 cm。该研究结果显示，术后3、6、12个月的总体重减少百分比(TWL%)分别为20.0%、26.5%及33.5%；术后12个月T2DM、高血压病、高脂血症及高尿酸血症的缓解率分别为100%、83.3%、91.7%及44.4%，提示OAGB治疗病态肥胖症及其相关合并症安全且有效。一项回顾性队列研究结果显示，OAGB病人术后5年的TWL%为29.2%(10.6%)，多余体重减少百分比(EWL%)为72.1%(27.5%)[11]。OAGB病人平均BMI从39.5 kg/m2降至27.6 kg/m2，糖化血红蛋白A1c(HbA1c)平均从8.9%降至5.9%。OAGB组术后1年和5年T2DM完全缓解率分别为76.1%和64.2%。在完成10年随访的71例病人中，41例(57.8%)仍处于T2DM完全缓解状态。OAGB病人术后5年T2DM复发率为15.7%。另一项单吻合术/小胃旁路手术(OAGB/MGB)的系统回顾和荟萃分析，通过检索2020年9月10日前发表的关于OAGB/MGB这一减肥手术后修正手术的文章、针对纳入1 771例病人进行分析发现，对于平均初始BMI为45.70 kg/m2，随访1、3、5年分别降至31.52、31.40、30.54 kg/m2。OAGB/MGB治疗后1、3、5年T2DM缓解率分别为(65.16±24.43)%、(65.37±36.07)%、(78.10±14.19)%。而GERD病人术后均有所缓解，但也有7.4%的病人在OAGB/MGB治疗后新发GERD，吻合口漏是OAGB/MGB最主要并发症。分析认为OAGB/MGB作为限制性减肥手术失败后的矫正手术似乎是可行和有效的[12]。目前针对该术式胆汁反流和营养不良的问题，相关研究仍然不足。

三、袖状胃切除加单吻合口十二指肠回肠转位术(single-anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)

2007年Sánchez-Pernaute等[13]设计出SADI-S术式，是基于BPD/DS术式原理。采用54 Fr的bougie胃标定管行袖状胃切除术，再于十二指肠球部下横断十二指肠，最后距回盲部200 cm处回肠与十二指肠球部近端进行吻合。2007～2008年Sánchez-Pernaute等[14]等共完成50例SADI-S(共同通道200 cm)，营养不良发生率为8%，主要为低蛋白血症。2009年9月他们将共同通道调整为250 cm或300 cm，入组病人BMI为40～50 kg/m2，5年随访营养不良发生率为3.4%，部分病人进行了LRYGB等修正术式。但2017年Torres等[15]发布的文献指出，在多余体重减少百分比方面，共同通道为200 cm的SADI-S与共同通道为250 cm相比差异无统计学意义。一项单中心研究回顾性分析了2013年6月～2019年11月共750例病人资料，结果显示，术前BMI(50±12.6)kg/m2，术中、短期和长期并发症发生率分别为0、7.8%和11.7%。77%的糖尿病病人T2DM完全缓解。术后5年和6年时，BMI的平均变化分别为(17.5±6.9)kg/m2和(17.6±6.4)kg/m2，死亡率为0.5%。研究认为SADI-S有效地实现了良好的初始体重减轻和体重维持[16]。另一项关于SADI-S与RYGB长期疗效的队列研究表明,两组病人的30天再入院率、再次手术率、急诊就诊率和并发症发生率在统计学上相似[17]。而在长期并发症、再干预、减肥失败等方面SADI-S组优于RYGB组。目前认为SADI-S可被作为RYGB的替代方案之一。

四、袖状胃切除加十二指肠空肠旁路术(sleeve gastrectomy with duodenal-jejunal bypass，SG-DJB)

2009年日本学者Kasama等[18]最早提出SG+DJB，主要是基于亚洲胃癌的高发生率及LRYGB术后残胃无法行内镜检查等原因。此术式先使用45 Fr的bougie胃标定管行袖状胃切除术，并强调了残胃切缘缝合加强。然后切断十二指肠球部下段，距Treitz韧带50～100 cm切断空肠作为胆胰臂，保留150～200 cm的空肠与十二指肠近端行端侧吻合，关闭系膜裂孔。此外，此术式保留了幽门，相应保留了Latarjet神经分支的完整性，术后残胃发生胃瘫及倾倒综合征的几率较低。其在减重、降糖、并发症发生率方面类似于LRYGB;但对T2DM缓解率具有较大优势，18个月缓解率达93%，术后5年缓解率仍可达63.6%。Huang等[19]的病例对照研究中，BMI<35 kg/m2的T2DM病人，SG+DJB组在减重、血糖控制、并发症发生率方面与LRYGB组相比差异无统计学意义。但此术式存在较大的胃囊，术后长期发生复胖的几率较高，而且，此术式存在两个吻合口，技术难度等同于BPD/DS，需要由经验较丰富的术者操作，限制了其推广。

五、袖状胃切除加单吻合口十二指肠空肠旁路术(single-anastomosis duodenal- jejunal bypass with sleeve gastrectomy，SADJB-SG)

2011年Lee等[20]首次实施SADJB-SG术，该术式是对SG-DJB的进一步简化主，要特点是仅有一个吻合口，采用了类似于BillrothⅡ式吻合的方法，先行袖状胃切除术，于十二指肠球部下横断十二指肠，球部与Treitz韧带下200 cm空肠行侧侧吻合。其团队的SADJB-SG与LRYGB对照研究中，术后1年SADJB-SG组多余体重减少百分比显著高于LRYGB 组(80.3% vs.63.4%，P=0.049)，其中糖尿病完全缓解率为64%，未发生严重并发症。2019年该团队再次总结长期随访结果，SADJB-SG术后1、2、5年多余体重减少百分比依次为83.9%、76.1%、58.6%，5年糖尿病完全缓解(36.5%)[21]。一项纳入2008年1月～2015年12月在5家亚洲机构共1 016例病人接受代谢手术(其中RYGB 197例；OAGB 171例； SG 437例；SG-DJB 130例；SADJBSG 81例)的研究结果显示，OAGB组的1年总体重减轻(30.5%)和T2DM缓解率(78.4%)明显高于其他组(P<0.001)[22]。术前ABCD评分越高，T2DM缓解率越高(ABCD评分9～10分和1～2分分别为81.8%～100%和9.5%～46.2%)。多因素分析显示，与SG相比，转流手术是T2DM缓解的独立预测因素(OAGB与SG的优势比为3.72；RYGB与SG的优势比为1.96；SG-DJB与SG的优势比为2.73；SA-DJBSG与SG的优势比为2.12)。该研究认为，代谢手术治疗T2DM疗效显著，但SG不如胃转流和十二指肠-空肠转流有效。该术式目前缺乏长期的多中心的随机对照研究，未见相关机制研究，吻合口距Treitz韧带距离缺乏规范，术后较高的GERD发病率需要重视。

六、SIPS术(stomach intestinal pylorus sparing，SIPS)

2015年Roslin等[23]首次报道SIPS，此术式仍然源于经典的BPD/DS。以42 Fr bougie胃标定管行袖状胃切除术，于幽门下2～3 cm离断十二指肠球部，球部近端与距回盲瓣300 cm处回肠行端侧吻合。此术式保留小肠远端300 cm作为共同通道，且仅一个吻合口，手术难度明显下降，术后脂肪泻及营养不良等并发症较BPD/DS明显减少。Cottam等[24]对比分析了SIPS与BPD/DS治疗病态肥胖病人2年随访的资料，发现病人术后2年多余体质量下降百分比可达84%，其中45.4%的病人糖化血红蛋白恢复正常。此术式保留了幽门，明显延缓食物进入小肠的速度，小肠绕道减少营养物质的吸收，对于术后餐后血糖的控制具有较大作用；手术操作难度及手术风险均低于BPD/DS；同时此术式也规避了残胃发生恶性肿瘤的风险。随着相关研究的深入及循证医学证据的积累，此术式对超级肥胖病人、超级肥胖合并糖尿病及伴有胃癌高风险病人具有极大的应用价值。SIPS与SADI-S的区别在于回肠共同食物通道的长短，二者间的对照研究报道尚少，但在2019年美国减重与代谢外科学会正式推荐SIPS/SADI-S为标准减重术式，术后短期并发症及营养不良发生率类似于BPD/DS，远期效果及相关并发症有待进一步随访，并需要与经典术式作对比。

当然，除了上述SG的复合手术外，其他术式也有尝试及提出，Melissas等[25]提出的SG加空回肠侧侧吻合术，以及国内张建军等[26]实施的SG加改良空回肠旁路术和周程等[27]尝试的SG联合十二指肠回肠Ω转位术等，均例数偏少，缺乏多中心、大样本、随机对照研究，有待进一步关注。

减重代谢术式的设计理念主要是基于限制摄入或减少吸收或两种的组合，手术的宗旨是通过最小的创伤、最低的并发症发生率达到最佳的减重与缓解代谢合并症的双重效果。SG的复合术式作为新兴术式，普遍存在相关研究较少、随访时间较短等问题，且国人对肥胖及糖尿病治疗的认知仍停留在传统的饮食调节、药物治疗等层面，对于外科有创性的治疗仍心存顾虑。任何新的术式的掌握与推广都不是一蹴而就的，必须将经典、主流术式彻底掌握后方可逐步开展SG的复合手术，同时在多学科协同支持下，方可保证医疗质量及安全。那么，未来SG的复合手术多中心、大样本量的对照研究以及更深入的基础研究将是减重代谢外科发展的重点[28]。随着大量临床研究数据的发布和更多循证医学证据的支持，以SG为基础的复合术式将蓬勃发展。