腹腔镜下胃旁路术在减重与代谢外科的应用进展

桑庆 王亮 张能维

减重与代谢外科近年来一直处于蓬勃发展中，减重手术作为治疗肥胖和肥胖相关合并症最有效的方法，手术数量和技术种类都逐渐增加，目前最常见的术式是腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)和腹腔镜下胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)，其中LSG以其操作相对简单，减重效果好而独占鳌头，在所有减肥手术中占比约62%[1]。而经典术式胃旁路术，以其悠久的历史，以及作为糖尿病外科治疗的金标准，地位依然不可撼动。LRYGB对肥胖及相关合并症有着令人满意的治疗效果，然而其并发症风险仍然存在，常见的有倾倒综合征、内疝、吻合口溃疡、营养不良和维生素缺乏等[2-3]。外科医生们在对LRYGB进行进一步研究和改良的同时，一些新的术式也在逐渐发展，有望成为其理想的补充。

一、LRYGB的起源和应用现状

1966年，Mason[4]实施了第一例胃旁路手术，达到了显著的体重减轻的效果。随着腹腔镜技术逐渐发展，1994年，Wittgrove等[5]完成了世界首例LRYGB。目前，LRYGB已经成为欧美减肥手术的金标准，也是合并胃食管反流病的病人的首选[6]。2015年，美国的LRYGB数量在当年所有减重手术中占比25.8%，仅次于LSG。2018年，LRYGB比例有所下降，占比23%[1]。我国减肥手术起步稍晚，2004年6月，王存川等[7]用腹腔镜Roux-en-Y分流术成功治愈了一例病态肥胖症。此后，LRYGB在国内逐渐发展，应用逐渐增多，现也已经成为国内减重与代谢外科一个成熟的手术方式。2019年国内张忠涛团队牵头的大华北减重与代谢手术临床数据库年度报告显示，在登记的共2206例有效数据中，LRYGB数量为183例，占比8.3%[8]。

二、LRYGB的研究进展

1.LRYGB的操作如下：首先制作容积为10～30 ml的小胃囊，然后确认Treitz韧带起点，结肠前吻合方法测量肠管50～100 cm，做为胆胰支长度，在此处切断小肠，上提远端小肠与胃小弯侧侧吻合并闭合断端，最后在距离该吻合口100～150 cm(营养支长度，即Roux袢)处行小肠空肠侧侧吻合，胆胰支和营养支总长度一般为131～200 cm，大于201 cm为长袢胃旁路术，共同通道长度不少于200 cm[9]。为了达到更好的减重效果，外科医生尝试对营养支和胆胰支长度做了一些调整，有一项随机对照研究证实，术后4年，长胆胰支的术后病人相比于短胆胰支病人，EWL%(percentage of excess weight loss，多余体重减少百分比)显著增加[10]。但为了避免营养不良，胆胰支长度不能无限的延长。王存川等[9]提出，采用125 cm的营养支(BMI 27.5～50 kg/m2)，在此基础上，BMI每增加10 kg/m2，营养支长度增加25 cm，若合并T2DM或严重的T2DM，再依次增加25 cm。

2.LRYGB的疗效：Higa等[2]的研究发现，LRYGB术后10年，平均EWL%为(57.1±33.9)%，83%、87%、67%和76%的病人获得糖尿病、高血压、高血脂和OSARS改善。Kothari等[11]报道的一项关于LRYGB的长期、高质量研究显示，术后18个月时，平均EWL%为79%，术后10年，EWL%在56%左右。术后1～2年减重最快，术后2～5年之间体重有所恢复，此后基本保持相对稳定。术后第1年、5年和8年，糖尿病的完全缓解率为27%、21%、16%，完全缓解定义为：无需药物治疗，HbA1c<6%或空腹血糖<100 mg/dl。Schauer等[12]的研究发现，LRYGB对于T2DM的5年完全缓解率和部分缓解率为23%和29%，完全缓解定义为无需药物治疗，HbA1c<6%；部分缓解定义为，无论是否用药，HbA1c<6%。国内有研究显示，术后9个月，体重达到最低值，术后12、24、36个月T2DM完全缓解率分别为72.5%、 71.4%、52.9%，完全缓解定义为：无需药物治疗，HbA1c<6.5%且空腹血糖<5.6 mmol/L，保持1年以上[13]。需要指出，对于糖尿病缓解的定义，目前的研究并未使用完全统一的标准，因此缓解率也存在一些差异，但是一致的结论是LRYGB可以实现长期、持久的体重减轻、糖尿病缓解以及肥胖合并症缓解，但仍有肥胖和糖尿病复发的问题。

3.LRYGB的并发症：LRYGB结合了限制摄入和吸收不良机制，显著改变了胃肠道解剖结构，术后维生素和矿物质吸收不良较为常见，比如钙、铁、叶酸、维生素B12等，必要时需要终生补充营养素，以预防进一步的并发症比如贫血、骨质疏松等。研究指出，女性、LRYGB的贫血风险较男性和LSG高出两倍[3]。倾倒综合征和餐后低血糖也是常见的并发症，有研究显示，中重度早期和晚期倾倒综合征在LRYGB后2～3年的患病率分别为19%和12%，影响病人生活质量，病人通常会发现其与膳食的规律从而自行调节饮食行为，此外餐后避免立即躺下也可以减少倾倒综合征的症状[14]。Higa等[2]发表的研究显示，32%～37%的病人有长期并发症，其中最常见的并发症是内疝(16%)，其次是胃空肠吻合口狭窄和吻合口溃疡(anastomotic ulcers，AU)。内疝可导致小肠梗阻、肠绞窄等严重后果。为了降低其发生率，需要在完成胃肠吻合后，将横结肠裂孔和Peterson孔关闭，结肠前吻合也能够降低内疝的发生率[9]。AU可引起慢性上腹痛、反流等不适，主要应用PPI保守治疗。有研究指出，线性吻合器制作狭长的小胃囊相比于环形吻合器可以降低AU和吻合口狭窄的发生率，可能是由于狭长的小胃囊有更充分的胃左动脉血供[15]。胃囊体积也可能影响溃疡的发生率，更大的胃囊可能存在更多的壁细胞而产生更多的酸，晚期发生的溃疡也可能是因为胃囊扩张导致壁细胞数量增多[16]。术后复查内镜是必要的，虽然对于复查的时间点和频率目前并无共识，但戒烟和保证良好的血糖控制有助于预防AU的发生[17]。此外，LRYGB切除的大胃囊仍然保留体内，因此如果残胃和十二指肠发生病变，无法通过内镜检查发现，成为潜在癌症隐患。

三、LRYGB与LSG的比较

LSG技术简单，减重效果好，是全世界应用最多的术式。Lee等[18]报道的一项全面的系统综述指出，术后1年时，LRYGB比LSG多降低了1.25 kg/m2的BMI，这种差异持续了3年，但5年后体重下降和体重恢复无显著差异；LRYGB术后1年和5年的血脂改善率高于袖状胃；虽然在每个节点LRYGB的T2DM缓解率都优于LSG，但是差异无统计学意义。Borgeraas等[19]的研究同样指出，术后1年时LRYGB的T2DM缓解率高于LSG，术后2～5年缓解率没有差异。一项对于国人的研究发现，T2DM病程>5年且β细胞储备功能较差时，LRYGB后1年后T2DM完全缓解率(52%)显著高于LSG(36%)，因此对于这类病人推荐LRYGB。而对于糖尿病病程≤5年、BMI≥35.5 kg/m2的病人，综合考虑效益和成本，LSG似乎是首选的术式[20]。这项研究结果对于临床决策有着极大的意义和参考价值。对于手术并发症而言，5种严重并发症(出血、吻合口漏、梗阻、狭窄、溃疡)在两种术式之间并无显著差异[19]。LRYGB的术后长期并发症已经在上文中提及。作为限制性手术，LSG同样有术后长期营养缺乏风险，而且胃食管反流也是LSG另一需要重视的远期并发症，少数人需要改行LRYGB[21]。术后复胖也是LSG亟待解决的问题。综上，两种术式各有其利弊，最终的术式选择应当从临床实践出发，基于病人具体情况和医疗团队的综合判断决定。

四、LRYGB面临的新挑战

1.单吻合口胃旁路术(one anastomosis gastric bypass,OAGB)：为克服早期胃旁路术胆汁反流、胃囊扩张引发复胖等问题，1997年，Rutledge[22]设计并提出了迷你胃旁路术(mini gastric bypass,MGB)。大体操作为：制作胃小弯侧狭长的胃囊并完全隔离胃底，胃小囊与空肠吻合，吻合口位置靠近幽门，此位置较低，吻合口张力小。2005年，Carbajo等[23]对MGB进行了改良，将胃囊和空肠进行侧侧吻合，强调将胆胰支上提缝合固定于胃大弯侧以控制胆汁反流。该术式命名为OAGB。OAGB使用了无张力胃空肠吻合术，操作简化，学习曲线短，只需一次吻合操作，没有Roux支，大大减小了内疝风险。研究表明， OAGB的2年后体重减轻和糖尿病缓解效果与LRYGB相当，胆汁反流和内疝风险低于LRYGB，但腹泻和营养不良发生率较高[24]。近年来OAGB手术量呈指数增长，目前是继LSG和LRYGB之后的第三大术式[25]。

2.单吻合口十二指肠回肠旁路术(single-anastomosis duodenal ileostomy with sleeve gastrectomy,SADI-S)：袖状胃加手术(SG-plus)是基于SG的各种变体术式，手术效果好，手术程序简单，学习曲线短，围术期并发症和营养缺乏并发症风险低，目前被认为可能是RYGB的良好替代。其中最流行的是SADI-S。SADI-S由Sanchez-Pernaute等[26]于2007年首次报道，是胆胰旷置一十二指肠转位术(biliopancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS)的简化术式。目前我中心已多次开展SADI-S，大体操作为：以36 Fr布吉管行袖状胃切除术，在距离幽门3～4 cm处横断十二指肠，并与远端300 cm小肠行端侧吻合[27]。SADI-S只有一个吻合口，相比于LRYGB少了一个吻合口和Roux支，简化了手术程序，而且由于没有分离肠系膜，大大降低了内疝的发生率。此外，SADI-S保留了幽门，符合人体生理，降低了倾倒综合征和胆汁反流风险。Cottam等[28]的研究指出，SADI-S体重减轻和营养并发症发生率和LRYGB相当，短期和长期并发症比LRYGB更少。当对HbA1c使用不同的标准时(5.7%、6.0%、6.5%)，SADI-S对于T2DM的缓解率都比LRYGB更高。SADI-S仍然存在营养并发症问题，需要重视术后营养补充及规律复查。

3.腹腔镜单吻合口十二指肠空肠转流术(laparoscopic single anastomosis duodeno-jejunal bypass with sleeve gastrectomy,SADJB-SG)：SADJB-SG是另一种袖状胃加手术，由台湾的Lee等[29]于2013年首次报道。他们首先以45 Fr布吉管行袖状胃切除术，再行十二指肠空肠端侧吻合。根据BMI决定胆胰支长度，BMI<35 kg/m2，使用150 cm胆胰支，BMI>35 kg/m2，使用200 cm胆胰支。需要测量小肠全长并至少保证400 cm的共同通道。SADJB和SADI-S类似，也是一种对BPD-DS的简化技术改良，和LRYGB相比，它有更长的胆胰支。其主要优点同样是减少了一次吻合，缩短手术时间，减少了手术相关并发症，T2DM缓解率高，而且比LRYGB有更好的减重效果[30]。但SADJB在长期随访中发现胃食管反流发生率较高[31]。

五、展望

中国减重与代谢外科正在进入快速发展阶段，手术量和病人数都逐渐增加，LRYGB作为一项经典术式，始终是其重要的组成部分。对于胃肠吻合口直径、胃小囊大小、胆胰支和食物支的长度、糖尿病缓解的机制等方面也有待进一步的挖掘和研究，这对于增加手术效果，减少术后复胖，增加糖尿病缓解率，减少术后糖尿病的复发率，都有着重要意义。相信LRYGB能够逐渐创新和发展，形成更加标准和完善的手术体系。