氢吗啡酮治疗肺癌难治性癌痛1 例

李春叶 王 华 张 倩 张校瑜 谢 荣

（江苏大学附属医院疼痛科，镇江212001）

1.一般资料

病人，男性，67 岁，因“右肺腺癌4 年伴周身疼痛1 月”于2020 年5 月入我院肿瘤科治疗。基因检测示EGFR19 外显子突变，4 年间行正规化疗并联合唑来膦酸骨保护治疗。因周身多处疼痛1 个月予塞来昔布、盐酸曲马多缓释片口服，镇痛效果欠佳，后改盐酸羟考酮缓释片 20 mg，q12 h，且需不定时皮下注射吗啡以缓解爆发痛，换算成吗啡日用量达90 mg；后出现明显恶心呕吐、眩晕、便秘、排尿困难等不适症状，对症处理后，无法耐受该药不良反应。

2.入院查体

精神萎靡、营养差、痛苦貌、面色晦暗，无法绝对平卧位，右肺无呼吸音、左肺呼吸音粗，咳少量白痰。右6～10 肋（平肋角及锁骨中线处）、腰骶部、右侧股骨中上段叩压痛，骨盆挤压分离试验阳性，右侧髂腰肌、股四头肌肌力IV 级，双下肢无水肿。呼吸困难量表评分4 分，卡式评分50 分。

影像学检查：胸腹部CT 示肺内及肝脏多发转移、右侧胸腔积液、右肺膨胀不良。头颅MRI 示：左侧尾状核转移。骨扫描示：部分胸腰椎肋骨、双侧骶髂关节转移。

3.疼痛评估

躯干部多发疼痛，以右侧胸背部、肋下、腰骶部、右侧股骨持续性钝痛为主，翻身、下床、深呼吸均可加重，VAS 评分4 分，癌性爆发痛，每日大于10次，VAS 评分7～8 分。

4.临床诊断

难治性癌痛；肺癌多发转移；右侧胸腔积液

5.镇痛治疗

疼痛科会诊，根据《难治性癌痛专家共识》建议病人行PCIA 镇痛，并行疼痛评估。初步估算等效吗啡口服日用量约为150 mg，首泵计算初始氢吗啡酮日剂量7～10 mg，配置20 mg 氢吗啡酮总量为20 mg/200 ml (0.1 mg/ml)，背景剂量3 ml/h、Bolus量每次4 ml、锁定时间15 min、极限量23 ml/h（4～6倍bolus 量 + 1 h 剂量）。经24 h 后根据疼痛评估重新调整参数：背景剂量8 ml/h、Bolus 量每次 9.6 ml、锁定时间15 min、极限量60 ml/h。15 天后，病人VAS 评分1～2 分，爆发痛VAS 评分4 分，每日1～2次，予按压PCA 1 次，VAS 评分即可降至1 分。呼吸困难量表评分3 分，卡式评分60 分。食欲、睡眠、便秘、精神均得到明显改善。后考虑病人出院治疗以及生存期等因素，遂在局部麻醉下行IDDS 手术，导管尖端抵达T10水平，因静脉氢吗啡酮每日用量约20 mg，换算成鞘内每日0.3～0.6 mg，行鞘内半植入泵：15 mg 氢吗啡酮 + 187.5 mg 罗哌卡因 +生理盐水共计150 ml（氢吗啡酮0.1 mg/ml、罗哌卡因1.25 mg/ml），背景剂量0.2 ml/h、Bolus 量每次0.3 ml、锁定时间15 min、极限量2 ml/h。疼痛评估病人VAS 评分0～1 分，爆发痛每日0～1 次，VAS 评分3～4 分，爆发痛Bolus 后VAS 评分降为0 分，无排便困难，生活质量改善，镇痛满意。

后续随访：IDDS 术后至死亡共4 个月，病人无明显疼痛主诉，且最终每日氢吗啡酮使用剂量增加10%。

专 家 点 评

解放军东部战区总医院全军肿瘤中心 华海清教授：对于多数难治性癌痛病人，药物治疗往往效果欠佳或出现不能耐受的不良反应。近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案。PCA 泵是治疗难治性癌痛最常用的技术之一，医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，通过PCA泵给药，当病人意识到疼痛时，可通过按压泵上的控制器将镇痛药物注入皮下或静脉内，从而达到迅速控制疼痛的目的。泵内止痛的药物常用的有氢吗啡酮和舒芬太尼，两者都是高选择µ1 受体激动剂，氢吗啡酮的止痛作用虽然不及舒芬太尼强，但不良反应少，恶心、呕吐、瘙痒、对情绪的影响均比吗啡小，基本没有呼吸抑制，十分适合于不能口服吗啡、癌痛伴有肠梗阻或服用吗啡不能耐受的病人。本例病人应用口服吗啡后不良反应多，不能耐受，通过应用PCA 泵后，不仅疼痛控制良好，毒副反应较少，病人耐受性良好，临床获得了满意的效果。

江苏省肿瘤医院疼痛科 杨扬教授：该病人为晚期肺癌多发转移，躯干部多发疼痛，以右侧胸背部、肋下、腰骶部、右侧股骨持续性钝痛为主，翻身、下床、深呼吸均可加重，频繁爆发痛，疼痛达中重度，考虑疼痛病因以癌性骨痛为主，不排除肝脏多发转移侵犯包膜（文中未提及）导致的内脏痛。病人入院前使用口服阿片类药物疼痛控制欠佳且不良反应无法耐受，已达到难治性癌痛的标准。入院后首先采用病人静脉氢吗啡酮自控镇痛 (PCIA)，一方面有效、快速缓解疼痛，减少药物不良反应，另一方面做到按需给药，及时缓解爆发痛，达到个体化镇痛要求。氢吗啡酮作为吗啡的半合成衍生物，为纯μ1受体激动剂，较之吗啡镇痛作用更强、起效更快、不良反应更少。本病例采用氢吗啡酮PCIA，剂量参数设置合理、调整及时，后期改用鞘内镇痛，获得同样的镇痛效果而不良反应更轻。该病人癌痛从病理生理学角度来看为混合性疼痛，兼具神经病理性疼痛、炎性痛和内脏痛（可能）的特点，加用罗哌卡因联合镇痛，可在脊髓层面一定程度上阻断神经信号的传导，缓解神经病理性疼痛同时增加阿片类药物的耐受性，使镇痛效果达到最佳。综上所述，对于该例难治性癌痛的治疗，临床医师在住院和院外采用了合理有效的个体化的镇痛方式，无论是PCIA 还是PCSA，均展现了较于口服镇痛药的优势。难治性癌痛的治疗需要规范化、综合化、个体化，为病人选择合适的镇痛方案是每位疼痛科医师的必修课。