口腔癌术后患者吞咽障碍的研究进展

朱月圆，伏 洁，邓传玺

（四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科 ，四川 成都 610041）

头颈癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，而口腔是十分高发的癌变部位。目前临床对于口腔癌主张手术治疗，而手术切除易对人体神经造成损伤，且会对患者吞咽功能造成不同程度的影响[1]。当机体的吞咽功能受到严重损伤、且无法自我代偿时，表示患者存在吞咽障碍。研究资料显示，头颈部肿瘤术后发生吞咽障碍的概率约为65%，且晚期患者发生吞咽障碍的概率更高[2]。吞咽障碍易导致多种不良事件的发生，比如误吸、肺炎、营养不良等，该类患者发生不良心理障碍的风险更高，且生活质量降低、社交活动减少。随着根治术的不断进步和完善，口腔癌的生存率也随之升高，但术后言语障碍、吞咽障碍等发生率也在不断升高，而由于吞咽障碍所致的生活质量下降问题现已受到临床广泛关注[3]。本文就口腔癌手术患者吞咽障碍的研究进展进行总结分析，现综述如下。

1 吞咽障碍的定义和分类

吞咽主要是指人经口咀嚼后所形成的饮品或食团，经咽部、食管进入人体胃部的过程，一般需多个器官连续和有序的配合，如舌、咽、喉、腭、食管等，而口腔癌本身及其治疗方式均可影响吞咽功能[4]。研究认为，当人体双唇、软腭、咽喉、食管、下颌、舌等器官功能或器官结构受到损伤时，会导致食物经口腔进入人体胃内的这一过程出现异常；吞咽障碍可分为两大类，即功能性吞咽障碍、器质性吞咽障碍，其中器质性吞咽障碍一般发生在喉部、咽部、口腔的肿瘤术后，也是神经受损或解剖结构异常所引起的吞咽障碍[5]。

2 国内外研究现状

国外对于口腔癌的关注过早，但一般在放化疗以及术后1～12个月进行远期吞咽功能的评估。在头颈部肿瘤治疗前已经存在吞咽障碍的患者中，28.2%来自于口腔癌，且分期均T2期及以上，而随着肿瘤分期的增加，其吞咽功能恶化程度更高[6]。此外，对于治疗前已经存在吞咽障碍患者，其治疗后出现慢性吞咽障碍的概率更高[7]。手术切除易损害人体口腔功能与口腔结构，且术后易出现十分明显的吞咽障碍，经吞咽造影检查提示，口腔对于食团的控制能力显著下降，在术后6个月能够有所改善。有学者在一项研究中发现，对于微血管重建术后1个月患者，有36%的患者具有良好的吞咽功能，术后3个月具有良好吞咽功能的患者占比为45%，术后6个月占比为50%以上[8]。

在国内，对于口腔癌吞咽障碍的研究较少，仍处于探索阶段，临床中更多关注口腔癌术后吞咽障碍的生命质量分析和管理教育[9]。有学者通过采用蛙田饮水试验对口腔癌术后第1天的吞咽功能进行评估，发现患者均存在不同程度的吞咽障碍，而通过指导患者进行吞咽训练，患者在术后3 d吞咽功能评分均明显提高；且口腔癌根治术后48 h蛙田饮水试验均在2级以上[10]。

3 吞咽功能的影响因素

3.1 原发肿瘤相关因素研究发现，肿瘤的位置、肿瘤分期、肿瘤大小均可对治疗前吞咽功能造成一定影响，其主要与人体口腔局部形态结构损伤、疼痛等具有密切关联性[11]。在术后吞咽功能的预测因素中，肿瘤分期十分重要，而根据我国抗癌联盟的TNM分类法，口腔癌临床分期与原发肿瘤的波及范围、大小等具有关联性，故此肿瘤分期越高、则提示术后重建范围和缺损范围越大，也代表吞咽功能更为严重[12]。吞咽功能的受损程度与肿瘤原发部位具有密切关系，通过对口腔癌患者吞咽障碍相关生命质量采用安德森吞咽困难量表进行评估，其结果可见，与其他部位的口腔癌相比，如口底、磨牙后区、硬腭、牙龈、唇部等，舌癌对患者生活质量造成的影响最严重，而颊癌患者在身体状况、功能、整体的生命质量较差[13]。

3.2 手术相关因素口腔癌术后吞咽障碍与组织重建类型、切除部位存在密切关联性。通常认为，人体皮肤切除、颊黏膜切除、唇切除均可引起口面部肌肉的缺失，使液体和食物从口角流出[14]。舌切除易导致口腔准备期的食团准备不充分，对食物的搅拌咀嚼造成影响，且上抬不足易引起咽期启动延迟，进而出现误吸或呛咳等不良情况；舌神经损伤还可导致患者出现舌感觉缺失情况，降低患者对于食物的感知能力；软腭和硬腭切除使口鼻相通，且腭咽闭合不全，以鼻反流作为临床表现；下颌骨切除易导致患者口腔括约肌的改变、牙齿的缺失，进而对患者咀嚼功能造成一定影响。研究认为，舌根部作为维持人体正常吞咽功能的重要区域，舌根若能够保留、且功能完全，即便将舌体全部切除，也不会对患者进食造成影响。对于晚期口腔癌患者来说，可引起邻近区的缺损，若合并咽部缺损，则易增加误吸、渗透、咽残留等不良后果[15]。由于手术切除的部位、功能以及组织修复重建类型不同，当患者肿瘤较小时，缺损部位可直接拉拢缝合，且吞咽功能和术后恢复效果均较好；而当原发灶较大的缺损，一般给予其皮瓣修复重建，经视频吞咽造影检查，结果可见远端皮瓣移植术以及游离皮瓣移植术后的口咽吞咽效能均较低，且咽期延长，增加吞咽次数，二者相比，游离皮瓣移植术后的口腔残留较少[16]。不同供区的游离组织瓣术后效果也大不相同，对于薄且柔韧的肌皮瓣，其能够使舌的功能得以增加，且不会影响舌体上抬以及口底活动，能够有效恢复患者吞咽功能。有学者认为，舌缺损修复一般选择桡侧前臂皮瓣组织，也是最为理想的选择、而下颌骨缺损的修复理想选择为髂骨、腓骨等骨肌皮瓣，能够达到口腔括约控制、喉上抬、重建咀嚼功能目的[17]。有研究发现，皮瓣体积与吞咽效能、缺损部位的比值具有密切关联性，若比值与1十分接近、则提示术后吞咽功能越好[18]。

3.3 联合疗法术后接受放化疗患者与单纯手术相比，其术后发生吞咽障碍的概率更高且术后吞咽功能恢复更慢。放疗易诱发重建组织的过度萎缩，进而降低患者言语功能和吞咽功能，研究显示，对于手术联合放疗患者，其术后12个月的吞咽功能与术后6个月相比未发生明显改善，其主要是由于放疗易导致伤口愈合能力下降，进而引起组织纤维化，导致吞咽功能受损的程度加重；此外，放疗相关并发症均可影响患者吞咽功能，比如唾液腺功能障碍、张口受限等等，使胃管留置时间延长[19]。

3.4 其他因素年龄和肿瘤有关的吞咽障碍的基线值具有联系，但随着显微外科技术的不断发展，使老年人和年轻人的手术成功率相当，且在术后并发症方面也并无明显差异，吞咽功能恢复良好的时间约为1个月[20]。根据吞咽造影结果显示，性别和吞咽相关参数的差异并无统计学意义，但术前并发症对术后吞咽功能能造成一定影响，特别对于存在肺部合并症患者，术后一般需进行气管切口，从而增加呛咳风险，使吸入性肺炎发生概率增加；而肝肾功能障碍、糖尿病等全身系统性合并症易导致手术切口感染风险增加，进而对伤口愈合造成影响，使吞咽功能恢复时间、胃管留置时间延长。而大量吸烟还可导致围术期并发症增加，其原因主要是由于烟草在燃烧过程中所产生的尼古丁等有害物质能够对成纤维细胞增殖产生抑制，使微循环灌注减少，进而对组织愈合造成影响[21]。

4 康复管理

随着吞咽障碍研究体系形成，康复管理逐渐完善，目前治疗方式可以分为饮食护理、补偿技术、病因疗法等，病因疗法主要以改善患者受损功能为主，例如压力刺激、触觉、冷刺激等，同时还包括颈部活动度训练；补偿技术包括关节功能、强化肌肉、患者姿势改变等；饮食护理主要是指采用护理干预，对患者营养情况进行改善，减少患者并发症，包括食量、食物黏稠度、温度等。制定吞咽功能康复计划时，在术后早期指导患者进行锻炼，而通过蛙田饮水结果显示患者实验存在显著差异，而对口腔癌术后患者进行摄食细节管理，能显著改善患者营养状态、吞咽功能，减少误吸性肺炎情况。实施预防性吞咽功能训练，能将患者吞咽肌群的活动范围和力度提高，降低吞咽障碍的严重程度。

4.1 训练前心理护理由于手术对患者颌面组织器官容易造成影响，生命质量下降容易导致患者心理压力增加，使患者产生恐惧、抑郁等情绪，同时患者还具有睡眠障碍，在手术后患者常常由于多种因素导致躯体不适感，担心病情愈合，致使多种心理症状发生，同时患者依从性较差，为了保障患者能根据计划进行吞咽功能训练，首先对患者心理状态实施评估，对每位患者的文化程度、特长、性格进行详细了解，在训练过程中和患者进行沟通，观察每位患者心理状态变化，对于患者提出的问题耐心进行解答，同时还需要给予患者讲解不良情绪带来的影响。其次给予患者讲解手术后实施吞咽功能训练的成功案例，利于患者表达在训练过程中的体会，鼓励患者对手术依从性提高，树立患者战胜疾病的信心，同时护理人员还需要鼓励患者参与吞咽功能训练过程，使患者以平和、积极的心态进行锻炼，从而促进患者早期康复。

4.2 体位的安置在术后早期患者伴有不同程度的肿胀，以舌体上抬作为主要表现，在手术后第1天，应根据病情抬高患者床头 15°～30°，术后 1～3 d 鼓励患者下床适当进行活动，利于患者切口血液循环，减少患者切口肿胀情况。

4.3 特别吞咽训练在术后第1天，应根据患者手术方式、病情，对患者进行吞咽方式指导，例如指导患者屏住呼吸，喝水时头部向后仰起，然后将水倒入喉咙，同时还需要屏住呼吸，直至水完全吞完；由于患者术后口腔结构容易发生改变，常常在口腔存在较多的分泌物，而保持患者口腔清洁也十分重要，在术后1～2 d对患者实施口腔护理，2次/d，指导患者采用漱口液进行漱口。在训练前，指导患者用温开水漱口，并进行拍背排痰，必要情况下给予其吸痰操作，避免痰液在咽喉部聚集，形成刺激性呛咳，对患者吞咽训练的自信心造成影响。同时结合患者配合能力指导其使用儿童型软毛牙刷进行刷牙，2～3次/d，以达到清洁口腔目的。吞咽训练在两餐之间进行，根据患者的耐受程度，3次/d，每次15～20 min。

4.4 呼吸、咳嗽、运动训练在术后1～3 d，患者由于切口疼痛、而不敢用力进行咳嗽，护理人员应指导患者选取半卧位，进行呼吸训练，做咳嗽动作2～3次，每次拍背排痰2～3次，15 min/次。并给予患者采用祛痰药物，利于痰液排出，术后7 d左右，指导患者进行颈部肌肉活动训练，进行颈部后伸、颈部前屈等训练，再指导患者进行下颌运动，指导患者张口然后松弛，行下颌运动，上述运动2 次 /d，10 min/次。

5 小结与展望

在口腔癌常见疾病类型中，舌癌占比较高，目前临床主张手术治疗，患者5年生存率在50%～60%。经过多年的发展和演变，口腔颌面肿瘤外科手术从以往单纯切除局部组织转变为切除病灶后采用各种类型的组织瓣进行修复的方式。而为了能够使患者生存质量得以提高，术后加强患者康复管理和护理十分重要。随着口腔癌幸存者不断增加，而患者治疗方式也不断改善，预后效果十分重要，吞咽障碍对于患者来说较为常见，而口腔癌手术相关吞咽障碍和多种因素密切密切相关，例如放化疗、肿瘤、手术部位等等。吞咽障碍测评工具虽然广泛应用，但是由于测评时间、操作人员大不相同，从而使结果也大不相同，测评者可采用合适的工具进行测评，通过在应用过程中实施合适的测定工具，能早期明确测定情况，从而探讨其在头颈部肿瘤患者中的效果。吞咽障碍的康复指导能显著改善吞咽结局，促进术后康复，改善患者预后。