1例重度癌痛患者皮下自控镇痛管理的病例分析

李静，刘芳，刘云霞，曹忠书

(枣庄矿业集团中心医院，山东 枣庄 277800)

对于癌症患者而言，疼痛是其常见并发症之一。疼痛使癌症患者面临精神和肉体上的双重痛苦，严重影响其生存质量。选择适宜的镇痛措施，减少患者的疼痛对于提高患者的生活质量具有重要意义。本文就1例重度癌痛患者吗啡皮下持续镇痛治疗为线索，分析和讨论其镇痛方案选择及阿片药物剂量调整，以帮助更多晚期顽固性癌痛患者得到合理的治疗[1-2]。

1 病史摘要

患者，男，71岁，体重65 kg，身高178 cm，体重指数20.5 kg·m-2。因“右肺癌术后4年余，肋骨转移3年余，胸痛6月余”。

现病史：患者4年前发现右肺癌，行“右肺上叶切除+支气管成形术+淋巴结清扫术”，病理示(右肺上叶)中-低分化腺癌，分期pT3N3M0/Ⅲb，术后行放疗和化疗治疗。3年前开始出现左胸部持续性疼痛，ECT提示左侧肋骨转移，NRS 4～5分，放疗后缓解，不规律服用氨酚双氢可待因片2片，bid治疗。6月余前开始出现双侧胸壁及胸骨处持续钝痛，进行性加重，无法平躺入眠，NRS 6～7分，给予盐酸羟考酮缓释片10 mg，q12 h，逐渐加量至30 mg，q12 h，疼痛控制不佳，后改用硫酸吗啡缓释片60 mg，q12 h，并逐渐增加剂量至210 mg，q12 h，疼痛无明显缓解(NRS 6分)，影响睡眠，门诊以“癌痛”收住入院。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病史。2009年左下肢血栓服用阿司匹林治疗。2002年和2009年行背部脂肪瘤切除术。2012年左侧股骨摔伤史，未特殊处理。胆囊结石史10余年。有左肾囊肿病史。无食物及药物过敏史。

查体：消瘦体型，营养差，神志清，强迫坐位，胸骨及多处肋骨压痛明显，胸廓挤压试验(-)，胸椎4～8棘突旁压痛(+)，叩击痛(+)，各椎体棘间无明显压痛点，叩顶试验(-)，椎间孔挤压试验(-)。臂丛神经牵拉试验(-)，霍夫曼征(-)。左侧肱二头肌反射、桡骨膜反射(+)。双侧上肢、下肢肌力Ⅳ级、肌张力正常。双侧肢体深浅感觉正常。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。

入院诊断:①癌痛；②右肺上叶癌术后，中-低分化腺癌，pT3N3M0/Ⅲb期，放化疗后；③胆囊结石；④左肾囊肿；⑤背部脂肪瘤切除术后。

出院诊断:①癌痛；②右肺上叶癌术后，中-低分化腺癌，pT3N3M0/Ⅲb期，放化疗后；③低蛋白血症；④胆囊结石；⑤左肾囊肿；⑥背部脂肪瘤切除术后。

2 治疗经过

患者入院后行疼痛综合评估，NRS 7分。初始口服吗啡缓释片210 mg，q12 h，加用酮咯酸30 mg，bid静滴，第2天NRS 8分，调整吗啡剂量至240 mg，q12 h。患者第4天出现院内感染，不适宜安置鞘内吗啡泵。第9天科室讨论后安置皮下吗啡泵，初始输注速度0.5 mL·h-1，锁定时间60 min，单次追加剂量1 mL，吗啡缓释片减量至120 mg，q12 h。第11天，NRS 7分，调整镇痛泵流速至1 mL·h-1，停口服吗啡缓释片，患者疼痛无明显缓解，科室讨论后加用普瑞巴林、利塞膦酸钠联合镇痛，临床采纳。第16天，NRS 4分，更换皮下泵，参数设置为1 000 mg/100 mL，速度0.5 mL·h-1，单次追加1 mL，锁定时间90 min)。第17天患者NRS 3～4分，疼痛明显缓解出院。

3 分析与讨论

3.1 晚期顽固性癌痛镇痛方式选择 癌痛的病因、病理机制复杂，同一种疾病及病理类型的肿瘤会因分期不同、肿瘤原发及转移的部位不同、患者身体状态及耐受性不同、行为活动方式及活动量不同、镇痛治疗方案不同或对镇痛药物的耐受性不同，而使镇痛效果不同，甚至差异很大，这就需要不同种类的药物和多种镇痛方法协同治疗，包括口服、经皮、静脉及微创介入镇痛等[1]。患者为老年男性，癌症晚期，疼痛顽固，大剂量吗啡口服(240 mg，q12 h)效果不佳。根据2013年《鞘内药物输注镇痛治疗和管理一多学科专家共识》及2016年《BPS最佳临床实践建议：鞘内给药治疗成人疼痛和痉挛状态》[3-4]，除可预期生存时间的晚期癌痛患者，其余均可考虑植入IDDS，但需权衡考虑感染风险和鞘内镇痛管理风险等因素。患者入院第4天出现发热，PCT>0.5 ng·mL-1，提示存在院内细菌感染，至第9天感染仍未完全控制，不宜行鞘内镇痛。但患者疼痛剧烈(NRS 6～8分)，口服镇痛效果不佳，考虑安置皮下自控镇痛泵可行性。

镇痛泵皮下给药感染风险低，对患者的身体状况无严格要求，与口服给药相比具有调节用量方便，保持相对恒定的血药浓度，发挥持续治疗效果，胃肠道不良反应轻等优势。相较持续静脉点滴而言，具有简单易行，镇痛泵体积小，便于随身携带，一般不会导致过量给药问题等特点。患者具备安装皮下泵指征，且无应用禁忌。经科室讨论后选择为患者安置吗啡持续皮下注药装置。

3.2 吗啡皮下持续注射给药剂量滴定和维持 吗啡皮下持续注射给药，初始剂量通常由20 mg·d-1开始，有过口服吗啡缓释片历史的患者， 为每日剂量的1/3～1/2。观察 12 h 疼痛无缓解即进行个体剂量滴定，按 30%～50% 剂量逐渐递增，每隔60 min评估1次疗效和不良反应，直到疼痛评分稳定在 0～3分[5]。在实际治疗操作中应结合患者个体情况对用药剂量进行适时适当调整，每日盐酸吗啡注射液的最大量上限为240 mg/24 mL[6]。

该患者既往口服吗啡缓释片240 mg，q12 h，并未经过滴定，将口服量减半(120 mg，q12 h)，并取每天口服剂量的1/4作为每天所需的盐酸吗啡注射液用量(120 mg)，计算出7 d患者使用盐酸吗啡注射液的总用量(840 mg)，取800 mg吗啡注射液加入 0.9% 氯化钠注射液中，配成总计 100 mL 的溶液注入自动控制镇痛泵中，持续皮下注入液体量的流速为0.5 mL·h-1(4 mg·h-1)，连续应用7 d。假若患者遇到爆发性的强烈疼痛，可征求医生意见通过自控方式追加药量，以 60 min 为间隔，每次允许追加 1 mL(8 mg)药液。应用2 d，吗啡缓释片减量至60 mg，q12 h，患者NRS 7分，疼痛加重，疼痛加剧时按压镇痛泵，镇痛效果差。药师建议停用口服吗啡，进行个体剂量滴定，按 30%～50% 剂量逐渐递增，每60 min评价1次，直到NRS<4分。临床采纳，停用口服吗啡缓释片，逐渐调整镇痛泵流速至1 mL·h-1。

3.3 辅助镇痛药物选择 镇痛泵流速翻倍后患者疼痛无明显缓解，NRS 6～7分。重新评估现行诊断，并再次进行综合疼痛评估：患者胸骨及双侧肋骨多处压痛明显，伴双腋下牵涉痛及双手麻木感，胸4～8棘突旁压痛(+)，叩击痛(+)，考虑骨转移引起骨痛和病理性神经痛可能。加用抗惊厥药普瑞巴林抑制病理性神经痛、双磷酸盐抑制破骨细胞功能、缓解骨痛，并加用普瑞巴林75 mg，q12 h，利塞膦酸钠片5 mg,qd。

4 总结

通过对该案例的分析研究我们深刻认识到：有效控制癌痛需要不同种类的药物和多种镇痛方法协同治疗，在治疗过程中应根据每个患者的具体情况，从疼痛方式和药物的选择、阿片药物剂量滴定与维持及用药细节的处理等方面着手，为患者制定个体化的镇痛用药方案及相应的心理护理干预[7]，使治疗更加合理、安全、有效。