截骨术在内翻型踝关节骨性关节炎治疗中应用的研究进展

田欣，杨宗宇

1承德医学院，河北承德 067000；2沧州中西医结合医院运动医学足踝外科，河北沧州 061000

踝关节骨性关节炎（OA）是一种常见病，发病率约为1%［1］。与髋关节或膝关节骨关节炎不同，绝大多数踝关节OA是由于创伤后引起的［1-2］。在有临床症状的OA患者中，踝关节可处于内翻位、外翻位或中立位［3］，但临床上以内翻为主，Valderrabano等［1］研究发现，踝关节OA患者中有55%合并踝内翻畸形，8%合并踝外翻畸形。踝关节融合术和全踝关节置换术（TAR）虽显示出良好的短期和中期效果，但在长期观察中已经发现了一些并发症［5］。如踝关节融合术可能引起邻近关节过早出现骨关节炎［4］，TAR术后10年的总存活率约为80%［6］。因此在许多情况下，尤其对于年轻及活动需求高的患者，采用踝关节置换和踝关节融合术并不是终生的解决方案。采取踝周截骨术治疗内翻型踝关节OA，可矫正踝关节负重力线，重塑踝关节协调性，减轻胫距关节面内侧压力，延缓甚至逆转踝关节OA的进展［7-8］。本文对踝关节周围截骨术及相关辅助手术在内翻型踝关节OA治疗中的应用做一综述，为临床保踝治疗提供思路。

1 踝关节周围截骨术在治疗内翻型踝关节OA中的应用

1.1 踝上截骨术

1.1.1 传统踝上截骨术与外侧闭合踝上截骨术1995年Takakura提出传统踝上截骨术，对12例踝关节中期OA患者采用此术式，临床效果显著，并在后续研究中发现临床分型为Ⅱ期和Ⅲa期的患者采用此术式的长期效果满意［9］。该术式截骨线多位于内踝尖上4～5 cm，截骨线外侧多在下胫腓联合上方，这样的截骨位置既有利于愈合，也为牢固的固定提供了方便。近年来不断有临床证据证实此术式的效果［10-12］。也有学者认为此术式也适用于踝关节OAⅢb期的患者，在Lee等［13］治疗的16例中期踝关节OA患者中，3例术前为踝关节OAⅢb期的患者术后均改善到Ⅱ期。Xu等［14］在行传统踝上截骨术的基础上，辅助跟骨截骨、踝外侧副韧带重建等手术，治疗21例Ⅲb期患者，平均随访87个月，除4例术前为踝关节OAⅢb患者在术后仍为Ⅲb期以外，其余患者均有不同程度的分期逆转。

外侧闭合踝上截骨术在临床中应用较少。Harstall等［15］对9例不同原因引起的内翻型踝关节OA患者行外侧闭合踝上截骨术，并发现此术式与传统踝上截骨术都可以取得满意的临床效果。尽管Stamatis等［16］提出在矫正踝关节内翻畸形方面，无论是选择传统踝上截骨还是外侧闭合截骨均不影响踝关节OA患者术后的临床疗效、影像学表现及愈合时间，但在临床中术者更多选择传统踝上截骨术。

在临床选择中，两种截骨方式各有优缺点。传统踝上截骨术的优点是避免肢体短缩。缺点有骨延迟愈合或不愈合的风险增加［17］；取骨区并发症；术区软组织条件可能受限；需要更坚强的内固定；关节内侧肌肉肌腱的牵拉而增加踝关节内侧的压力［15，18］。

外侧闭合踝上截骨术的优势是操作相对简单，愈合好且不需要植骨。缺点则是需要腓骨截骨，导致小腿的短缩及小腿外侧肌肉的无力［15］；可能继发踝关节力线向外侧平移［19］。如果有皮肤相关的问题，如以前的切口有瘢痕形成、以前存在感染、可能的血管损伤，闭合楔形截骨术可能是更好的选择［15］。

1.1.2 斜行截骨术 传统的踝上截骨术是在不改变踝穴宽度的情况下实现力线的平移，以恢复踝关节的力线，适合于踝关节OAⅡ期和Ⅲa期患者。但随着内翻型踝关节OA的不断进展，距骨向内踝移动，导致踝关节内侧间隙变窄，最终会导致内踝的侵蚀和踝穴的增宽。相比之下，斜行截骨术适用于踝关节内翻型OA的所有阶段，只要踝关节活动范围≥10°均可采用此术式［20-21］。Park等［22］研究外翻应力片中立位踝关节屈曲时平均内侧间隙为（2.0±0.4）mm。如果外翻应力片上的踝内侧间隙>3 mm，则怀疑踝穴增宽，此时踝关节往往是不稳定的。同时将距骨向外侧移位并且恢复踝穴的宽度与形状尤为重要，单纯行传统踝上截骨术并不能改变踝穴的增宽。胫骨远端斜行截骨术的截骨线通常位于内踝尖上方4～5 cm处，截骨线外侧多位于下胫腓联合水平，适用于胫骨远端畸形较小且伴随踝穴增宽的患者。Tae-Keun等［23］在研究中证实了这一观点，在其治疗的18例内翻型OA伴踝穴增宽的患者中采用此方式治疗效果满意，并提出胫骨远端斜形截骨与踝关节正常的生物力学改变相似，也具有更高的稳定性，通常不合并腓骨截骨时，下胫腓联合韧带可以更好地稳定外侧结构。另外，继发的关节内骨折是此术式潜在的并发症。Teramoto等［24］对斜行截骨术联合llizarov外固定架治疗Ⅲb期患者的研究发现，避免了软组织问题，术后疼痛减轻，踝关节稳定性及活动度增加，临床效果满意。Watanabe等［25］对改良斜行截骨术的研究发现，该截骨线由一条折弯截骨线和可旋转的弧形截骨线组成，其优势在于减少了胫骨内侧软组织张力，增加了截骨后胫骨远端与近端的骨接触，并且不需要植骨，术中采用锁定钢板固定，降低了截骨后骨延迟愈合或不愈合的风险。

1.1.3 单纯关节内截骨术 传统的踝上截骨术或踝下截骨术，截骨的位置都是在关节外，而有学者［27］注意到有一些患者真正的畸形是在关节内，在这些患者中，慢性踝关节不稳定与内翻导致胫骨远端关节面内侧被破坏，出现凹陷，距骨受到向内侧驱动的压力，从而产生关节的内侧倾斜。尽管传统的截骨术能够重新调整胫骨机械轴，但是并没有解决关节内的病理问题，随着时间的延长，距骨可能重新陷入内侧关节面凹陷中，内翻畸形进一步复发。Myerson等［26］提出应在踝关节旋转和成角中心进行截骨矫形，即关节内截骨，截骨线一般位于内踝尖4～5 cm，截骨线外侧在胫骨远端关节畸形顶点的位置。术中可通过克氏针定位，并要求平行关节面打入两枚1.0克氏针以保护关节面，防止截骨撑开时关节内骨折移位。需要强调的是，关节内截骨术很少单独使用，应该结合踝外侧韧带重建、跟骨截骨术、第一跖骨基底截骨术等手术，共同维持踝关节的力学平衡［27］。Nammari等［28］运用关节内截骨术联合外侧韧带重建手术治疗19例内翻型踝关节OA患者，术后距骨倾斜角由18°变为10°，踝关节功能评分（AOFAS）由46分提高到78分，临床效果较满意。相比之下，关节内截骨术旨在纠正旋转和成角中心的畸形，具有复发率低、术后疼痛缓解显著、功能改善好等特点，达到延缓踝关节退变进程的目的［19］。

1.1.4 双平面截骨术 双平面截骨术是指在行关节内截骨的基础上又增加关节外踝上截骨。Hinter⁃mann等［29］临床研究发现，存在距骨倾斜及胫骨远端关节面内侧凹陷的内翻型OA患者中，单纯行关节内截骨有时并不能将胫距关节的负荷轴充分移到关节面内侧，从而使距骨受到持续的内翻倾斜力，关节面内侧反而受到更大的荷载力。因此，在行关节内截骨的基础上，加上踝上内侧撑开截骨术，使胫距关节的负荷轴转移到距骨中心的内侧的相对位置，这样在负重时，距骨受到外倾力，从而降低胫距关节面内侧的压力值，延缓OA的进程。采用双平面截骨时，应有详细的术前计划。在其研究中，20例患者均采用此术式，平均随访5.9年，平均疼痛视觉模拟评分（VAS）由术前的7.9分降至术后的1.3分，AO⁃FAS评分由术前的49分提高到术后86分。此种术式难度较大，对临床医师要求高，临床应用较少，目前仍不能证明此术式优于其他手术方法。

1.1.5 Dome截骨术 在大多数情况下，踝上畸形的顶点靠近踝关节，甚至在关节内。因此，并不是所有的患者都能矫正畸形中心，尤其是开放或闭合的楔形截骨术。如果不是在畸形顶点水平进行截骨矫正，则会发生截骨水平远端骨块的平移，若内翻踝关节得到矫正，则会导致踝关节距骨中心外移［30］。Dome截骨术矫正畸形时允许胫骨远端在冠状位、矢状位的旋转，可以避免传统踝上截骨后远端骨块的平移［30］。Dome截骨术适用于胫距关节面一致、胫骨远端畸形较大，以及不能通过楔形截骨术在畸形水平上解决的畸形［31］。其形状为多个钻孔的凸形圆顶，圆顶的高度为1～1.5 cm，具有独特的优点。因多数情况下可经皮进行钻孔截骨，避免手术切开时骨膜的大面积剥离，且可提高截骨面接触面积，具有截骨端稳定，愈合率高的特点。另外该截骨方式可最大限度地减少胫骨的延长或短缩，且其不使用摆锯，可同时减少截骨时热损伤［32］。

1.2 跟骨截骨术 如果畸形位于踝关节平面以下，在行踝上截骨矫正后仍有内翻畸形的情况下，需进行跟骨截骨术，使跟骨结节对准负重轴来实现骨性结构正常化，并伴随跟腱移位产生的力量分别消除后足的内翻或外翻。在评估后足力线会时常用后足力矩臂值（HMAV），即在后足力线图中，跟骨最下端的点到胫骨轴线的距离，正常情况下HMAV为1.6～3.2 mm［33］。踝关节内翻的患者中，HMAV值较大，往往提示胫骨远端存在较重的内翻畸形，少数情况下同时伴有跟骨的内翻畸形，有时需要做跟骨截骨术来外移跟骨以矫正畸形［34］。在胫骨远端畸形矫正中，评估距下关节的活动非常重要，正常情况距下关节有30°内翻和15°外翻以代偿踝关节的内外翻［35］。当距骨倾斜时，由于距下关节的外翻代偿作用，跟骨可能会向相反的方向代偿，导致“Z”形畸形，在这种情况下需要考虑到跟骨双平面畸形［36］。在Qu等［37］治疗研究中，平均HMAV由术前的12.6 mm变为术后的4.2 mm，HMAV虽有明显改善，但仍未达到正常范围，可能与隐匿性距下关节内翻并存或跟骨体未矫正内翻畸形有关。另外，在中度到重度踝关节OA中，约60%的患者出现距骨内翻或外翻，这可能与距骨不稳定有关［36，38］。跟骨截骨术常作为踝上截骨术及周围软组织手术的补充来调整后足力线。

在距下关节不稳定的患者中，跟骨截骨的影响可能是不可预测的，甚至会导致相反的负荷转移［39］。术前影像学检查可预测跟骨截骨术的效果：非关节炎、凸形或半脱位距下关节的患者可能无法通过跟骨截骨达到治疗内翻型踝关节OA的预期效果。相反，距下关节有骨性连接、距下关节关节炎或既往ST关节融合的患者，跟骨截骨术有较好的效果［40］。

1.3 前足、中足截骨术 足内侧柱对踝关节的载荷分布有很大影响。在外翻足内侧纵弓扁平的情况下，进行舟楔关节融合，跖楔关节融合或在内侧楔骨或第一跖骨行足底屈曲截骨术。矫正内侧足弓可以使距骨背侧屈曲，从而稳定踝关节，并减轻关节外侧的负荷［41］。对于足底内侧柱屈曲（前足诱发的后足内翻）的患者，增加内侧楔骨或第一跖骨背侧屈曲截骨术可减轻踝关节前内侧的负荷［42］。

2 截骨术中的热点问题

2.1 腓骨截骨的选择 在踝上截骨时，是否及何时需要辅以腓骨截骨目前尚无定论。生物力学研究表明，在胫骨远端关节面外翻时，胫距关节的接触压强峰值区域并未随之显著外移，而是在内侧形成峰值压强，只有在腓骨截骨后，胫距关节的接触压强峰值区域才随着外翻角度的增大逐渐转向外侧［43］。因此，在这种情况下，腓骨截骨可以促进关节协调性的恢复，以及压力接触点的外移［44］。另外，腓骨截骨可以降低踝上截骨后距腓关节间隙的压力［45］，如果腓骨缩短和旋转不良，则导致踝穴的增宽及距骨的倾斜，距骨外侧移位，即使是1 mm，也会导致接触面积减少约40%，这会显著增加距骨与胫骨接触区域的压力，导致退行性关节炎，任何可见的外踝外侧移位都应该被重视［46-48］。因此，实现距骨与胫骨远端关节面充分的匹配，需要调整腓骨的长度和位置，以及胫骨截骨的可能性。单纯矫正胫骨远端的角度可能不足以重新分配关节内压力负荷，在每个病例中都应该考虑矫正腓骨的位置和长度。腓骨截骨指征包括：①存在腓骨骨折畸形愈合；②患者因胫骨骨骺损伤史而导致腓骨相对较长；③术中距骨复位困难，存在外侧阻挡；④距骨倾斜角增大（即TT角，为相对指征）［49-50］。

2.2 胫骨远端关节面角（TAS角）、胫骨外侧面角（TLS角）矫正范围 冠状位上需要矫正的角度是TAS角（白种人正常值为91°～93°［36］，日本人正常值为 87.7°～89°［51］）。Naoki等［52］研究发现，在踝关节OA的晚期阶段，过度矫正比矫正不足效果更好。但过度矫正的理想角度仍然是一个有争议的问题。尽管一些学者建议3°～5°的过度矫正［9-10］，也有其他报告称，过度矫正只对内翻较大的踝关节OA有轻微的影响，并建议不要在踝上过度矫正，而应增加跟骨截骨术［13］。另外，TAS角的矫正是基于术者的经验，Haraguchi等［52］对于内翻型踝关节OA患者行踝上截骨术后的负重力线进行了分析，提出单纯基于TAS角度的胫骨矫正会导致术后踝关节机械轴点位置的广泛变化，提示TAS角不是确定胫骨矫正角的可靠指标。

在矢状位上，TLS角应矫正到正常范围81°～82°［9］。这对于距骨脱出踝穴向前突出的踝关节患者尤为重要。在此情况下，应采用胫骨内侧和后侧闭合截骨术，以改善踝关节在前后方向的匹配度［53］，增加距骨顶覆盖率和踝关节背屈活动度。

2.3 TT角的临床意义 关于TT角过大是否适合行踝上截骨术目前争论最为激烈，研究间的差异性较大。一些学者指出，踝上截骨并无矫正TT角的能力［9，13，24］。Tanaka等［30］研究的病例中，所有术前 TT角≥10°的患者，因外侧副韧带复合体与内侧软骨下骨可能遭到严重损伤，术后均未矫正至正常。Krähenbühl等［54］发现当 TT角>10°时，术后 5年失败率更高。Lee等［12］指出，术前TT角与术后TT角有相关性，认为在术前TT角≥7.3°的患者，应放弃踝上截骨术。而根据梁晓军等［49］研究结果，TT角增大并不是踝上截骨的手术禁忌，只要选择合适的手术方式，TT角多可以矫正至正常。对TT角矫正有帮助的合并术式包括踝关节内侧软组织松解、踝关节外侧副韧带修复或重建、腓骨截骨、内侧外固定牵开、跟骨截骨等，在Zhao等［55］研究中，23例患者通过内侧外固定架牵开来辅助矫正TT角增大，临床疗效肯定。

2.4 结合软组织平衡手术的必要性 行踝周截骨术是否需要结合软组织平衡手术仍有争议。在临床中，当存在后足不稳时常会重建或修复内外侧副韧带。不过有时发现合适的截骨手术实施后，即使不进行韧带重建，后足外侧稳定性也可获得。Ko⁃bayashi等［56］临床病例中，均未行外侧韧带重建手术，仍获得较好的临床和影像学改善。Lee［57］分析了100多例胫骨远端截骨患者的临床资料，发现踝骨关节炎可能是由外踝不稳所致，但如果外侧踝穴间隙在术后负重位片上是匹配的，那么外侧韧带重建不能进一步减少距骨倾斜，也没有患者表示术后有明显踝不稳的症状，因此，他们不认为外侧韧带重建对踝穴成形术有重要意义。也有学者仅通过截骨矫正和肌腱转移（不重建韧带）来治疗内翻足和外侧踝关节不稳定的患者，并没有观察到术后后足不稳定的情况［43］，所以外侧韧带手术不一定是必须的。总之，软组织平衡手术可根据术前查体，患者主诉以及结合影像学检查结果来决定。

综上所述，截骨矫正手术的目的是降低踝关节内峰值压力的分布，以减缓踝关节OA的进展，对非终末期内翻型踝关节OA患者临床症状及影像学表现有改善作用［58］。踝上畸形采用踝上截骨术矫正，注意恢复胫距关节面的一致性。踝下畸形是由跟骨形态、距下关节的形态和方向以及前足畸形引起的。这些问题可以通过跟骨截骨等方法解决。另外，足内侧柱影响也应在术前计划中被考虑。临床中可根据患者潜在的病因，充分评估病理特点，选择合适的截骨手术，并结合软组织平衡手术（韧带重建、肌腱修复和转移），来充分矫正踝关节力线，恢复TT角，以收获满意效果。