从《伤寒论》237条谈健忘治疗的新思路

刘浩波，宋海瑞，师建平，熊志坚，布尔古德

（1.包头市第四医院中医康复科，内蒙古 包头 014030；2.内蒙古医科大学中医学院）

健忘是指记忆力骤然或逐渐减退、遇事善忘的一种病证，属中医神志病的范畴，与五脏虚损、情志失调、痰瘀互结等有密切关系。临床病情多迁延难愈或进行性加重发展为痴呆。现代医学认为老年健忘与衰老密切相关，随年龄增长，智力会明显下降，是人体机能衰退的表现之一[1]。《伤寒论》237条记录了因内有瘀血和腑气不通所导致的喜忘，并指出用抵挡汤来治疗。

1 经文释义

《伤寒论》共计398条112方，所论述的疾病和症状非常丰富，但是关于“健忘”的记载有且只有一条，现引用如下：

阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

经文首先指出健忘属于阳明病，其病位在胃肠，按现代医学理论，病位当在消化道。“本有久瘀血，故令喜忘”提示本条“喜忘”是由瘀血停聚日久、心窍心神失养所致。按法当用破血逐瘀、通腑泄下之抵当汤进行治疗[2]。

本条为《伤寒论》中唯一一条记载“健忘”的条文。但其这足以打破现代中医临床对“健忘”的常规认识。首先，中医一般认为“健忘”的病位在心和脑，其理论主要源于《内经》思想。《素问·灵兰秘典论》谓“心者，君主之官，神明出焉”，同时《灵枢·本神》提出“心有所忆谓之意”，很明显记忆由心所主，是心藏神的具体体现。明代医家李时珍提出“脑为元神之府”，加之现代医学的渗入，记忆受大脑控制的理论深入人心。然而在《伤寒论》的237条中，认为“健忘”属于阳明病的一个症状，属于胃肠病变，认识虽然迥同于常理，但是为中医对健忘的认识带来极大的启示。

其次，传统中医认为“健忘”以虚证居多，特别是老年人所患健忘，大多是由髓减脑消、神机失用导致[3]，此外与心血和肾精的不足有关。但在《伤寒论》237条中，不仅认为“健忘”的产生不属于虚，反而是由“瘀血”之实邪所致，不失为别开生面之新论。从历代医家著作与医论中看，“健忘”从瘀血立论者，并不多见，甚至王清任《医林改错》中血府逐瘀汤所治病证中，也未见”健忘“一证。

2 思想探源

《伤寒论》别出心裁，指出“健忘”属阳明病范畴，即与肠腑有关，细追其理，其实早在《内经》中已经有相关论述。作为中医的奠基之作，《内经》记述了300多种病证[3]，对“健忘”的记载达20多处，虽然大部分理论都是认为健忘与心脑髓有关，但《灵枢·大惑论》言：“上气不足，下气有余，胃肠实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”

此处所谓的“胃肠实而心肺虚”是指胃肠存在有形实邪停留，不能通畅，由于人体是有机整体，气机升降相辅相成，气机向下的运动存在障碍，其向上的运动也会受到影响，出现“不以时上”的情况，心神脑髓失养发为“健忘”。可见，健忘虽为上虚之病，但也存在因下实影响气机，继而出现上虚的情况，但其本在于“胃肠实”[4]。此理与《伤寒论》中因胃肠蓄血而导致”健忘“的观点有异曲同工之妙。后世医家对健忘从瘀论治者也不少，如清代医家陈修园认为“瘀血久停于下而不得上，则心气虚，故令善忘”，与《内经》的旨意基本相同。

胃肠与大脑的联系，现代医学也得到了证实。多位科研工作者在人类大脑和肠道中同时发现了结构相同的物质，被称脑肠肽。脑肠肤可分别存在于神经、胃肠系统，主导神经、胃肠系统相互沟通交流的重要物质。脑肠肤在肠道分布受肠道菌群影响和分子介质调控。常见血管性痴呆相关的脑肠肤有5-经色胺（5-HT）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）、神经肤Y（Y-NPY）、降钙素基因相关肤（CGRP）、胃泌素（GAS），P物质（PSP）、血管活性肠肤等[5，6]。可见，倡导环境异常与脑病有密切关系。

3 应用发微

理论研究的目的在于指导临床实践，作为中医临床工作者，我们的任务就是找到解决病人痛苦的方法，正如扁鹊所言”医之所病，病道少“。根据《伤寒论》237条及历代医家的理论认识，结合笔者的临床实践，在治疗健忘的方法上，归纳为以下两点：

3.1 化瘀通络法

《伤寒论》237条明确指出健忘是由于“久瘀血”导致，因此从瘀血立论是属于正常的思路。古人对于怪病、久病从瘀论治并不稀奇，这方面清代的王清任以及近代名医颜德馨老先生都有很高的建树。本科教材《中医内科学》在“痴呆”的辨证论治中也列“瘀阻脑络”一证，方用“通窍活血汤”。近年来日本医学家已经在研究运用当归芍药散治疗痴呆方面取得了初步成果。陈以国[7]教授也认为下焦瘀血是健忘的主要病机，并自创活络聪明汤配合针灸治疗健忘，疗效显著。

从“久瘀血”的基本病机出发，需要明确两个问题，一是这本病之瘀血并非是一时形成，是日积月累，从量变到质变的结果；二是病位较深，一时难以祛除。对于此久瘀血，普通活血药当是杯水车薪，隔靴搔痒，不能取效。仲景所创抵当汤便是不二选择，此外，临床中可以考虑用破血逐瘀的虫类药治疗。如水蛭、虻虫、土元之类，以其走穿之性，剔除在里久留之瘀血。值得注意的是，应用时还要灵活变通，如可以制成丸剂或者胶囊服用，少量常服，以骏药缓图；对于年老体弱，不胜攻伐者，又应当攻补兼施。

3.2 通降腑气法

《伤寒论》将其定位于阳明病，而《内经》也认为是瘀血停留“胃肠”，因此畅通腑气可以被认为是治疗“健忘”的另一种方法。六腑以通为用，以降为顺，后世又有六腑以通为补之说。《素问·五脏别论》指出“魄门亦为五脏使”，强调大便的通畅、肠腑的调和，具有调理五脏、调节气机的作用。笔者在临床中发现，健忘或痴呆患者而伴有大便不通的情况，应当首先治疗便秘，一般情况下当大便通畅之后，病情可能自然会有缓解，此时可以考虑使用麻子仁丸或成药麻仁滋脾丸。另外在辨证论治的基础上，加上通泻的药物，也会达到意想不到的效果[8]。

在临床中可以见到，大多数老年人，脏腑之气渐衰，津液亏乏，胃肠蠕动较差，饮食等积滞容易积留肠中，影响腑气的通畅。据上文可知，这种由胃肠虚弱加之饮食积滞可形成健忘和痴呆必须以通畅腑气为本。此时要通过饮食、锻炼甚至药物的方法改善肠道功能，预防健忘和痴呆的发生。《素问·示从容论》针对老年人胃肠之气渐衰，容易产生积滞的情形，提出“年长则求之于腑”的治养法则。根据这一法则，大黄等攻下之品具有预防和治疗健忘的作用[9]。

值得注意的是，治疗健忘的方法很多，都不应该背离辨证论治的宗旨。以上两种治法必须是在患者存在瘀血阻滞和腑气不通之证候的情况下或在辨证论治的基础上加入相关药物进行治疗，要具体问题集体分析，不可胶柱鼓瑟、墨守成规。

4 小结

《伤寒论》237条认为健忘是由于肠腑瘀血导致，这一理论由肇始与成书更早的《黄帝内经》。从通降腑气和化瘀通络治疗健忘是较为新颖和独特的思路，希望为广大中医临床医家提供治疗健忘的思路并服务于广大健忘患者。