推拿手法结合其他疗法治疗肩部损伤的研究进展

苏 伟 ，秦黎虹

(1.滁州城市职业学院，安徽 滁州 239000； 2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031)

人体上肢运动主要依赖于肩部，而肩部骨性结构有锁骨、肱骨及肩胛骨.肩部关节由骨骼配合关节囊、韧带及肌肉组织组成.日常生活中，肩部损伤的情况时有发生，其原因主要有：持续性高负荷的应力刺激、直接或间接性挫伤或撕裂伤、年老性的韧带及关节囊松弛而导致的关节失稳等，这些因素均会导致机体肩部结构性破坏、无菌性炎症产生.

推拿手法隶属于中医外治疗法,具有疏通经络、条畅气血、缓急止痛、正骨疗伤等功效.中医在病因病理上素有“不通则痛，通则不痛”之言，而推拿的主要功能之一即可让局部气血良好地运行，进而更好地疏通身体整体经络.有学者认为，对肩关节附近的肩井、肩髃、肩髎、肩贞、臑腧、天宗、秉风及远端的曲池、合谷等穴进行推拿疏导刺激，将经络、气血与痛点相结合，达到舒筋通络、去瘀散结的治疗效果[1].推拿手法能及时缓解、治疗患者疼痛，具备简、便、验、廉等特点，因此在临床运用中占据一定地位.临床上，运用推拿手法结合其他疗法，往往能发挥出较好的治疗效果.

1 推拿手法联合其他疗法治疗肩部损伤

1.1 肩袖撕裂伤的联合治疗

张昕煜等[2]对32例肩袖损伤患者运用推拿手法联合康复训练进行治疗.基础手法：操作者首先对患者的患侧肩背进行滚法放松施术，再运用推拿法依次操作肩胛提肌、斜方肌等肩部肌群，肩胛骨背面的冈上肌及上臂的三角肌.肌筋膜相关镇痛手法：操作者先行点按法对冈上肌肌腹及肌腱附着处的阳性反应点进行操作.再对上述位置行弹拨法、拿法、揉法及按压法操作后，予指推法自外侧向内侧施治.运动关节类手法，先在拔伸状态下进行摇法操作，再行上肢提抖法操作.康复训练方式则运用了肩关节闭链稳定性训练，肩关节肌肉力量训练,肩胛带张肌力训练,肩关节节律稳定性训练.治疗后有效13例，显效18例，总有效率达96.88%.

黄霞等[3]对76例肩袖损伤患者运用推拿手法结合外洗熏蒸进行治疗.先将患者患肩外展约45°，并用一只手托扶住，另一手在该侧肩部关节周围进行滚法治疗.再用捏法、拿法操作疼痛反应点，完成后用按法结合点法作用于肩前、肩髃、肩井、肩髎、天宗等，最后用滚法再次行放松手法于该侧肩部的肌肉组织.通过上述手法施治后，行熏蒸疗法.外用熏洗组成方：桂枝20 g、防风 15 g、荆芥 15 g、羌活15 g、苏木15 g、红花 10 g、白芍 10 g、当归 20 g、川芎 20 g、牛膝 15 g、五加皮 15 g、透骨草 25 g、伸筋草 25 g、莪术 10 g、三棱 10 g.充分将患侧肩部、上肢暴露后进行熏洗.治疗后有效66例，显效9例，总有效率达98.68%.

1.2 肩关节周围炎的联合治疗

郭松[4]运用推拿手法配合芒针治疗肩关节周围炎.将80例肩关节周围炎患者随机分为观察组、对照组各40例.观察组运用推拿手法配合针灸治疗，对照组仅运用常规的推拿手法治疗.观察组的推拿手法：①掌根推法对肩后部、肩胛骨区、冈上窝部进行操作；②滚法结合指揉法着重对冈上肌、冈下肌、三角肌等肌群进行治疗；③对肩周腧穴(如肩髃、肩中俞、秉风、肩外俞、臑俞等)行拇指按揉法操作；④拇指揉法结合掌揉法操作患肩上臂前外侧，对喙肱肌、肱二头肌长短腱运用拇指揉法及拨法操作；⑤握臂摇肩法按前后、后前方向治疗患肩；⑥肩关节旋内扳法轻度扳拉患肩；⑦肩关节内收扳法轻度扳拉患肩；⑧肩关节上举拔伸法适度操作患肩.芒针法取穴：肩髃、肩贞、手三里、曲池、条口、承山等，各穴均采取一定的透穴针法.对照组手法：①对患肩采用揉、滚、按、压、推法分别施治；②对肩前、后部及三角肌的疼痛点，着重予点、拨、按法进行理疗；③被动关节活动术施治患肩；④用握手摇肩法或托肘摇肩法操作患肩；⑤对患肩分别运用拿、搓及抖法操作.观察组有效率97.50%，对照组有效率80.00%，差异有统计学意义(P<0.05).

李祥[5]将60例肩关节周围炎患者随机分为治疗组30例，对照组30例，用推拿手法配合针刺治疗肩关节周围炎.治疗组用推拿手法配合针刺治疗，对照组仅予口服西药治疗.推拿疗法：①揉法、滚法对肩关节周围及疼痛部位施术，同时配合肩关节的被动活动；②点法、按法操作肩髃、肩髎、肩贞、肩井、天宗、曲池及合谷穴等，同时对各疼痛点行弹拨法操作；③使用托肘摇肩法后，利用扳法于各个方向操作患肩；④捏法、拿法、揉法、抖法、搓法分别施治患肩.针刺法取穴采用主穴加循经配穴.主穴选择健侧的阳陵泉、条口穴以及患侧肩部的阿是穴.相关配穴选取(均为患侧)：手阳明经用肩髃、曲池、二间穴；手少阳经用肩髎、天井、中渚；手太阳经用肩贞、小海、后溪穴；手太阴经用尺泽、太渊、鱼际.对照组用口服布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字号：H10900089)，用量为 0.3 g /d，1天1次.观察组有效率93.33%，对照组有效率76.66%，经统计学比较，有明显差异(P<0.01).

1.3 肩关节(半)脱位的联合治疗

孙书焰等[6]运用一指禅推拿法结合中药方剂治疗肩关节半脱位.将93例患者随机分成治疗组48例、对照组45例.治疗组主要用一指禅推拿法施术.先对患者双侧肩部行拔伸牵引后，对其患肩及该侧上肢相关腧穴(肩井、肩髃、天宗、尺泽、手三里、合谷等)进行一指禅推法.其后继用该法操作该侧肩部肌群及两肩胛骨内、外侧肌群，另需适度配合该侧的肩、肘、腕关节的被动活动.施治者对患肩应寻摸到条索状物，并运用一指禅弹拨法对其操作数次，另嘱患者要有意识地进行耸肩主动运动的同时，施治者用双手掌置于双侧肩关节进行上推动作，再嘱患者进行自主式放松肩部肌肉活动.治疗组同时予补阳还五汤配合治疗.组方：川芎10 g、黄芪 40 g、红花10 g、当归10 g、桃仁10 g、地龙10 g.对照组用 Bobath法行常规治疗.患者于仰卧位将双上臂伸直后握手上举，反复进行小幅度到大幅度的肢体功能训练，同时需开展一些康复疗法.治疗组有效率79.17%，对照组有效率60.00%，差异有统计学意义(P<0.05).

王诗忠等[7]将60名肩关节半脱位患者随机分为治疗组30例和对照组30例.治疗组采用推拿手法主要为一指禅推法、拇指揉法及拿揉法.先用一指禅推法结合拇指揉法对患肩及其上肢部相关腧穴(肩贞、肩髃、臂臑、手三里、曲池、合谷等)进行推拿治疗，再用上述方法推拿治疗冈上肌、三角肌等肌群.最后使用拿揉法对患者的肩颈及背部进行操作.治疗组同时运用针刺夹脊穴进行治疗.夹脊穴选用C2～T5段，靠近脊柱斜向浅刺约45°.针刺深度要求12.5 mm～20 mm之间.每次针刺后需留针约30 min.对照组则运用 Bobath康复操作技术，在坐位或卧位状态，将双上肢反复进行伸展后充分上举.另需配合肩关节相关的被动活动及肩胛带的主动活动训练.治疗组有效率90.00%,对照组有效率83.33%，两组临床治愈率经统计学比较有显著性差异(P<0.01).

1.4 肩峰下滑囊炎的联合治疗

龚广峰等[8]对肩峰下滑囊炎患者运用推拿疗法结合温针灸共同治疗.治疗组75例运用推拿手法配合温针灸治疗，对照组75例仅运用推拿手法治疗.两组中的推拿手法：对患者颈肩部各肌群用按法结合揉法操作，同时使用按法结合推法对患者的风池、风府、肩中俞及天宗等腧穴进行治疗.另需使用上述方法着重对肩峰两侧肌群进行操作.各项操作均以患者出现局部的酸、胀、麻感为佳.温针灸方法：在患者合适的体位下，选取肩髃、肩井、肩内陵、臂臑等腧穴，进行针刺后行平补平泻手法后留针.截取长约2 cm艾段分别放置于每针针柄上，并保证适当安全距离进行施灸.治疗组有效率97.30%,对照组有效率77.30%，差异有统计学意义(P<0.05).

张盛[9]对32例肩峰下滑囊炎患者运用推拿手法结合小针刀治疗.其推拿手法分为三步骤：第一步用舒筋通络法，取患者患肩的侧卧位，用拇指揉法结合拇指拨法、掌根推法对自锁骨肩峰端施治至三角肌止点及肱骨大结节下方，再用三指捏法结合拿法对肩井穴及周围附近部位进行治疗；另使用上述方法从患肩外侧部施术至该侧肘关节部.第二步用点穴摇肩法.先运用点法操作肩髃、肩井、合谷、曲池、列缺等腧穴后，用一手点按住患侧肩贞穴的同时，另一手对其侧肩关节进行摇法及扳法操作.其中扳法运用应注意巧力寸劲的原则.第三步用搓揉抖肩法.施术者将双掌置于肩前穴及肩贞穴，用搓法结合揉法在患侧肩关节施治，最后用上肢提抖法、叩法操作该侧的肩及上肢.小针刀疗法：取肩峰下滑囊痛点，垂直式刺入，刀口应与三角肌肌纤维方向平行，行纵向疏通式操作.治愈22例，显效8例，好转1例，总有效率为96.86%.

1.5 肩峰下撞击综合征的联合治疗

谈明顺等[10]对46例肩峰下撞击综合征患者运用推拿手法结合药物注射疗法进行治疗.推拿手法：用拿法结合捏法对患侧肩部及该侧上臂部、肩后冈上窝部进行自上而下的治疗；再以揉法结合摩法着重治疗该侧肩部及冈上窝部.操作者用握手摇肩法推拿患肩，力度要求从小到大的施术细节.最后在对患侧肩部进行适度牵引后，用上肢提抖法操作3～5次.药物注射疗法：施术者寻出肩峰下与肱骨大结节间的凹陷，然后刺入注射针具，进一步寻出肩胛袖、肩峰下滑囊、喙突肩峰韧带等部位后，注射醋酸泼尼松龙125 mg、2%利多卡因 5 mL.治愈12例，显效27例，好转5例，总有效率95.65%.

李孔正[11]运用推拿手法结合内热针疗法治疗肩峰下撞击综合征.观察组25例运用上述方法治疗，对照组25例则运用推拿手法结合温针灸治疗.推拿手法：取患者俯卧位，运用滚法、掌揉法操作肩部周围肌群，如胸小肌、上斜方肌、三角肌、冈上肌、冈下肌等，并有意识地使用弹拨法操作条索状等阳性反应区域.除上述操作外，还需结合肩关节被动拉伸、抗阻训练等手法进行施治.观察组内热针疗法选用0.7 mm的3号内热针、内热式针灸治疗仪(K型).采用“靳肩三针”：肩Ⅰ针即患侧肩峰下的凹陷处、肩Ⅱ针、肩Ⅲ针即其前后方各约51 mm处.“围天宗”：对天宗穴及其上、下、左、右各约25.4 mm处直刺进针.“齐秉风”：运用齐刺法操作秉风穴及其左右各约25.4 mm处.对照组温针灸疗法如下：选取肩前、肩髃、肩髎、肩贞、天宗等穴，进针得气后进行针尾置放艾炷燃烧治疗.观察组有效率80.00%，对照组有效率64.00%，差异有统计学意义(P<0.05).

1.6 肩手综合征的联合治疗

谭彩玲[12]运用推拿手法结合康复训练、中药泡洗治疗肩手综合征.将86例患者随机分为观察组、对照组各43例.观察组采用上述方法，对照组仅采用康复训练疗法.推拿手法：对患侧肩及上肢腧穴(肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等)行点法操作，对患侧肩及上肢的关节部位(肩关节、肘关节、掌关节及指间关节)进行关节被动活动，着重施滚法.对患侧手背用掌揉法操作，对患侧手指用捻法操作.康复训练：将患肩位置抬高且偏前方，同时需配合肘关节背伸、前臂旋后、腕关节背伸及掌指关节外展.再将患侧前臂做若干主动活动(旋前、旋后及上举等).另在康复治疗师的协助下做肩部各方向的运动(外展、内收及前屈等).泡洗中药组方：生川乌、生草乌、地龙、红花、桃仁、泽兰、伸筋草、僵蚕等各 10 g，川芎、当归、赤芍各 15 g，生黄芪、怀牛膝、桑桂枝各 30 g.观察组有效率88.37%，对照组有效率67.44%，差异有统计学意义(P<0.05).

王野等[13]用推拿手法结合中药蜡疗治疗肩手综合征.将54例患者随机分为治疗组、对照组各27例.其中治疗组采用上述方法，对照组则口服中药汤剂治疗.推拿手法：对患侧肩臂及手腕部行捏揉法及滚法操作，再用点按揉法操作肩髃、肩贞、臂臑、曲池、合谷等腧穴.用一手拇指端于肩峰下压痛点作按揉法，另一手用握手摇肩法作大幅度摇转运动.中药蜡疗运用蜡饼、中药封包共同治疗.蜡饼制作有一定的温度要求(45～55 ℃)、厚度(2～4 cm).切块要达一定规格(10 cm×15 cm).中药封包组方：桂枝 30 g、防风 20 g、白芷 30 g、桑枝 30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、威灵仙 30 g、海桐皮 20 g、延胡索 30 g、红花30 g、牛膝20 g、没药 15 g、乳香 15 g等.肩部周围及手部的治疗部位放置加热好的中药封包(45～55 ℃)后，再放置温度适宜的石蜡饼并包裹好.对照组的口服汤药组方：羌活 15 g、川芎 20 g、红花 15 g、牛膝 20 g、当归20 g、桃仁15 g、甘草 10 g等.治疗组有效率74.07%，观察组有效率51.85%，差异有统计学意义(P<0.05).

1.7 冈上肌肌腱炎的联合治疗

高扬[14]运用推拿手法结合针刺疗法治疗冈上肌肌腱炎.将100名冈上肌肌腱炎患者随机分为治疗组50例和对照组50例.治疗组运用推拿结合针刺疗法，对照组仅使用针刺疗法.推拿手法：嘱患者患肩自然下垂后稍内收，于冈上肌处运用滚法操作，再行患肩稍外展.操作者要托扶住患侧的肘部上方，另一手于冈上肌肌腱处，运用拇指按法结合拇指揉法共同施治.最后用擦法对上述部分进行操作.针刺疗法：主穴选取肩髃、臂臑、肩髎、肩贞、天宗、曲池、合谷等，配穴可加肩前、阳陵泉(瘀滞型)，也可加气海、足三里(虚寒型).肩部腧穴要用直径为0.35 mm的75 mm毫针，进针深度要达到65 mm左右.另可配合TDP神灯仪照射治疗.治疗组有效率96.00%，观察组有效率74.00%，两组临床治愈率经统计学比较有显著性差异(P<0.01).

韩运峰[15]用推拿手法配合艾灸疗法治疗61例冈上肌肌腱炎患者.推拿手法：①操作者运用按法、滚法、推法分别治疗患侧肩部外侧、肩胛冈背侧面及周围.操作时要注意力度的渗透并以透热为标准.另外,可运用捏法及拿法将患侧肩井部及其侧的三角肌部进行理疗.②将患侧肩部稍外展，一手托扶住患者肘部下方后，同时用拇指弹拨法操作其冈上肌肌腱处，力要垂直与肌纤维方向，力度要适中.③运用对抗拔伸法操作患肩，并将患肩上举、外展，力度需轻柔.④运用点法结合推法施治患侧肩部各肌群.艾灸疗法：选取大椎、肩髃、肩井、天宗、肩贞等腧穴，进行施灸并以局部潮红充血为度.治愈37例，显效19例，好转3例，总有效率96.60%.

2 结论

推拿手法经过临床医学进一步证实，有如下诸多作用：

1)对于肩部损伤的患者，采用推拿手法可发挥出不同的力学效应，并通过力在一定时间上做功产生能量，让局部受损部位逐渐由拘急痉挛状态恢复为松弛状态，这样能促进肌肉纤维有节律地收缩，缓解痉挛，可有效治疗挛痛症状.

2) 对肩部肌肉软组织的微小血管进行特定节奏的挤压、牵拉，可改善因肩部组织粘连导致的血液循环变差等情况，还可起到促进炎症物质分解、加速淋巴及静脉回流，促进局部组织新陈代谢，提高耐受痛阈等作用[16]．

3)推拿手法通过触碰、温度觉等感觉刺激，可对机体的神经、内分泌及免疫系统进行有效调节.通过神经冲动形式经过神经传入纤维送达中枢神经系统，并在神经系统中产生复杂的电化学及组织代谢变化[17].研究证实[18]，内啡肽、乙酰胆碱、5-羟色胺及儿茶酚胺均是与推拿镇痛相关的递质.

4)推拿手法还与细胞分子生物学产生一定的联系.通过机械力刺激，不仅可有效恢复血管内皮功能，还可通过干预内皮细胞钙离子通道将力学信号转换为化学信号，引发生物学效应[19].

此外，关于推拿手法有系统内能学说、闸门信号控制学说以及生物信息学说等.但推拿手法研究还存在一定缺陷，例如操作客观要求概念模糊、量化指标不完善等.手法操作的规范化是标准化研究的前提，应用现代科技手段，结合临床疗效评价，将是标准化研究的主要思路[20].

推拿手法治疗范围可涉及内、外、妇、儿等科病症，目前临床上主要运用于治疗骨伤疾病.治疗肩部损伤可在推拿手法的科学运用基础上，配合其他疗法治疗，疗效确切，值得临床推广.