医院管理制度下医院医保物价管理措施研究

2021-11-29王箫剑

保健文汇 2021年11期

文/王箫剑

我国医改以来，现代基本医疗保障制度在逐步完善。一方面，它释放了现代社会大量的医疗需求，另一方面，它也满足了大多数现代人的医疗需求。医保患者是现代医院患者的主要人群。医院医疗保险基金的合理使用，不仅可以达到患者满意、国民满意、社会满意的社会效益，而且可以保证大型公立医院经济收入的可持续发展，减少因医疗服务质量差造成的经济损失。医院内部价格管理和医疗保险管理已经成为现代大型公立医院经济管理中的两项非常重要的任务。因此，做好医疗保险和价格的统一管理，对医院的可持续发展和医疗设备的采购具有积极意义。

1 传统医保物价管理工作中的不足

传统医保物价管理模式当中，公立医院往往需要设置物价办公室和医保办公室依次开展物价和医保管理工作，两个部门分属财务部门与医务部门相互独立，各司其职，这种管理方式会对信息传递和人员专业水平产生不良影响，进而影响医保、物价管理和医院经济管理工作。

1.1 工作效率较为低下

实际工作开展过程中，物价办公室与医保办公室分别由财务部门和医保部门把控物价，办公室的实际工作是开展医疗服务项目相关工作管理，医保办公室则是将医院各项工作和医保相关政策进行联动，以确保国家医保政策能够在实际医疗管理工作中得到落实和应用[1]。这种情况下医院日常工作当中的医疗项目增减新医疗服务项目，支付范围分数以及相应工作均要由两个办公室甚至更多部门进行协调和沟通才能够开展，也造成了信息传递过程中多层次管理审批的情况，且审批过程延长，操作次数增加，会使得审批效率受到严重影响[2]。另外,不同部门开展内部考核工作时，受到个体职能影响，出发点会存在偏颇，临床科室实际管理工作中不能够有效适应不同部门考核需求，导致其工作效率受到影响，医保和物价难以得到同意。

1.2 医院医保总额被物价管理影响

既往我国公立医院日常经营管理工作中主要的收入来源是药品与医疗材料等，近些年来现代化医疗环境已经导致公立医院无法保持此种收入结构，而是转变成为以技养医模式[3]。在这种经营管理模式下，医院内部物价管理工作中，传统物价管理部门无法满足现代化医疗管理体制实际需求，加之近些年来，物价水平持续升高，以及医疗环境不断变化，很多医院在开展现代化医疗操作时，医疗成本明显增加，但由于医疗服务价格整体并没有提升，导致医院经济收入出现下降。针对这种情况医院物价管理工作中，相应收费标准是需要进行调整和更换的，以保证其实现经济化需求和时代发展要求，这样才能够使医院医疗收入得到保障，进而实现可持续发展[4]。但从目前实际情况来说，我国大部分公立医院管理工作中，针对部分检查项目和医疗服务项目，并没有制定科学有效的收费机制，主观收费和无统一收费标准的问题时而出现。

1.3 绩效管理和奖惩方式不当

公立医院日常工作当中最及时融合医疗价格管理和医院绩效分配，这造成医院部分部门无法依照医疗物价规定开展医疗操作，进而出现操作后无记录、漏记或是误记等状况，提这些问题会对医院医疗物价审批工作产生不良影响[5]。除此之外，医院针对出现错误的责任人或是当事部门没有及时处理，相应奖惩制度不够完善使得责任分工不明、奖赏分担不到位，甚至出现无人监管等严重问题。管理方式的固化，对医疗物价和医保管理工作有效性产生不良影响，医疗物价调整及更换过程中，需要按照医院实际情况并在灵活完整管理方式保障下实现，否则将会导致医院运行管理质量较低，无法及时有效地处理意外事件。

2 医院管理制度下医院医保物价管理措施

现代医院管理制度是将政府与医院的权责进行合理划分，规范医院法人治理结构以及内部运行机制，依次形成更加符合现代化背景下医院可持续发展所需的体系和制度架构。现代医院管理制度下，医院要从多个角度出发优化医保物价管理。

2.1 组成医保物价管理组织机构

国家医疗保障局具备3项主要功能：医药定价、医药器械采购和医保支付。医疗服务价格是医疗保险基本诊疗目录制定的前提条件，科学有效的医保管理，能够促进医疗服务行为规范性和科学性提升[6]。医保和物价工作属于医院医疗管理工作政策抓手，低保管理和医院运营管理具有密切关系，对于医院运营各个环节均产生显著影响，每项绩效运营指标均需要在医保物价的杠杆作用下实现。物价办和医保办两个部门积极沟通、密切配合，能够促使医院物价管理工作更加规范，有助于医疗和医保服务水平的提升，广大群众能够获得质优价廉的服务。组成医保物价联合管理工作委员会，每季度定期召开联合管理会议，针对性总结监督和评价医疗服务收费行为，能够促进医院医保物价管理水平提升，并为和谐医患关系的创建提供助力。

2.2 合理控制和监督医保物价

医保属于双刃剑，做好利益导向工作，能够实现其利民惠民和救助作用，基本医疗保险服务协议的严格执行能够确保医院实行良性健康发展[7]。依据物价部门核定后的标准及医保规定准入报销范围落实日常收费工作，又要避免出现多收费、不按医嘱收费或是分解项目收费等不良现象。医疗机构还要注意积极提升单病种管理水平，及时在医院显著位置或是网站公示医保政策和物价政策，进行药品和耗材招标采购工作时坚持国产产品优先原则，强化对大型医疗设备与高值材料的价格管理，保证大型设备价格合理公开且透明，能够接受患者监督。我国医疗改革的重要目标之一是提升合理用药水平，通过医疗服务价格的科学调整，实现薪酬制度改革，减缓人民群众负担，将医保费用用在真正所需之处。依据国家卫生健康委要求，医院还要强化辅助用药临床应用管理，在工作中尽量实现合理用药的目标，制定医疗机构辅助用药目录。

2.3 在科学战略目标指导下制定可持续发展指标

新的社会形势下，医疗卫生行业面临着诸多挑战，比如不同社会保险类型的人群，其医疗保险基金支付比例存在较大差异；实施两票制之后，基本药品以及急救药品和精神药品价格迅速上涨；还有新型耗材发展速度迅猛，医疗保险支付目录制定速度相对滞后，导致医保管理存在较大困难[8]。在确保公立医院公益性质以及医保基金有效结算的基础上，科学控制医疗费用上涨水平，需要医疗机构针对性地从不同科室以及性质出发，确定每个科室的合理费用以及人均定额和耗材占比的目标任务，逐渐形成全院医保规范管理意识和控制意识，使医院全员参与的医保物价控制工作当中，避免短期化医疗行为。针对超出医保统筹定额基金范围的部分有针对性地调查分析不合理用药检查或是收入结构情况，并在此基础上提出优化和改进措施，及时调整和规范医务人员行为，控制医药费用不合理增长，同时对收费管理进行规范，避免发生乱收费情况。

除此之外，为实现全员参与医保物价管理工作，医疗机构还要强化临床科室管理人员对于医药价格改革相关措施的掌握，在新形势经济管理手段指导下，开展医保结算考核方式、医保内部管理制度，以及价格公示、医保报销目录和新增医疗服务项目申报制度等针对性培训，定期组织多种形式的培训学习。每月定期通报审核联合检查结果，针对医保扣款与病历检查当中存在的问题进行分析总结，并制定改进优化措施，督促相应科室及时整改。

2.4 强化信息技术应用和管理人员素质培训

信息技术的出现和发展对各个行业均产生显著影响，互联网与医疗健康诊疗联合属于新型业态，医疗改革的根本目的是调整医疗资源分配不合理的问题。分级诊疗与医联体能够提升患者就医便利性，通过信息共享互通以及医疗资源贯通，还能够促进医院医疗收入水平提升，扩展医疗服务范围。慢性疾病、家庭医生以及医联体有效发展，均要在合理的医保物价管理体系下实现医保物价监督管理工作，要有信息网络大数据作为支撑。现代医院管理制度下，医保物价管理人员要具备相应的专业知识和素养。管理人员要明确自身的职责，坚持终身学习理念，一方面要及时了解和熟悉医保物价最新政策，另一方面也要学习医学基础知识，以及财务药理和病案编码等相关知识，并学习一定的信息化技术以此开展良好的数据统计和分析工作，为医保付费和绩效指标考核等提供数据信息基础，以此促进医疗服务行为规范性。