阻挡钉技术在闭合复位髓内钉治疗胫骨干骺端骨折中的应用

刘 添 张 俊 曾凡刚 刘 飞 方 军(通讯作者)

(江西省上犹县人民医院骨科，江西 上犹 341200)

闭合复位髓内钉应用较为广泛，有着微创性、高安全性，同时还具备良好的保护性措施，众多学者也因此开始着手研究该方法治疗下肢长管状骨干骨折类型的价值。与其它骨折类型相比，胫骨骨干骨折类型相对较为简单，将其应用是能够起到良好的干预效果，但在胫骨干骺端骨折中的应用，会降低闭合复位髓内钉治疗效果，因此需要联合阻挡钉技术进行治疗[1]。本文就本院于2016年1月-2019年1月接诊的胫骨干骺端骨折患者36例作为此次研究对象，以此对阻挡钉技术价值进行分析与探讨，其结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月-2019年1月本院接受的患者36例作为此次研究对象，患者男女比例为21/15，年龄为25-68岁，平均年龄为(46.32±15.28)岁；受伤至手术平均时间为(3.52±0.97)天；左侧骨折16例，右侧骨折20例；经检查，闭合骨折28例，开放骨折8例；通过AO/ASIF对患者进行分型，分别为A1型11例，A2型8例，B1型7例，B2型5例，C1型5例。

2 治疗方法：(1)指导并协助患者取仰卧位，将木墩在患者大腿下端放置，从而确保患者的膝关节能够维持90°屈曲状态。(2)髌韧带内侧方向进入，开口选择胫骨结节和胫骨近端前上缘往中点靠拢位置[2]。(3)通过C臂机透视辅助对患者进行闭合复位髓内钉治疗，如果患者成角畸形情况，便将中线选择为骨折成角方向，其进钉位置为骨折端干骺端两侧移行部。(4)选择直径为4mm的克氏针，经皮钻入，C臂机引导，能够获得良好的骨折对线。(5)在手术过程中，如果需要矫正患者骨折内翻畸形，应当在干骺端侧以及骨折线距离2-3cm的胫骨中心轴线内侧位置将阻挡螺钉放置，同时将该位置的外侧作为髓内钉通过的渠道[3]。(6)如果患者在手术过程中，需要对角畸形进行矫正，其方法与骨折内翻畸形矫正相似，但阻挡螺钉的位置是将前侧作为髓内钉通过的渠道[4]。(7)将阻挡螺钉放置完毕后，插入髓内钉主钉，在置入完成后，需要保证骨折对线良好[5]。安装远近端锁钉，将髓内锁钉替换临时阻挡钉克氏针，然后对其进行固定。

3 观察指标：术后对36例患者进行12个月的随访，观察患者畸形程度、愈合状态、愈合时间以及不良反应发生情况。

4 结果:所有患者均成功完成手术；对患者进行X线片检查，所有患者冠状面/矢状面胫骨骨折成角畸形程度低于5°；患者骨折均呈现骨性愈合状态，平均愈合时间为(5.32±1.07)个月；所有患者均未出现诸如变形、红肿、热痛、断裂、移位等严重不良事件。

讨 论

胫骨在人体中，属于非常特殊部位，十分容易受到损伤，属于骨折率较高的长骨。近1/3的胫骨表面是处于皮下，其血供相比较差，患者胫骨中下段如果出现了骨折情况，患者的营养血管则会很容易被影响或损害，进而导致患者下骨折段供血存在不足的现象，不仅会延迟患者骨折愈合，严重时甚至会出现不愈合风险。所以，进行治疗过程，需要选择合理的手术时机、内固定物、手术方式[6]。

阻挡钉技术是由学者Krettek最新报道，通过1-2颗阻挡螺钉置入垂直于带锁钉平面紧靠髓内钉的位置，能够有效阻挡摆动情况。阻挡钉技术的基本原理是预先将阻挡螺钉置入到理想的进针路线附近，然后沿着髓腔轴线将髓内钉通过干骺端，期间不发生偏移，能够恢复力线[7]。阻挡钉技术最开始是用于胫骨近端即远端骨折髓内钉固定时，以此来有效避免对线不良的情况出现，随着对其不断研究与开发，目前阻挡钉技术作用还包括稳定性的增加，矫正对线、保持对线；保持穿钉时髓内钉的插入方向；转化剪力为压缩力，在干骺端斜行骨折中的应用能够加强稳定性[8]。在手术过程中，如果髓内钉固定的“三点原则”无法被满足，则可以利用阻挡钉技术，能够起到良好的治疗作用。

闭合复位髓内钉在胫骨干闭合性骨折中有着较高的治疗效果，是其首选治疗方案，其优势主要包括如下几点：(1)髓内钉属于中心固定，因此髓内钉有着更好的抗压缩和抗旋转作用，能够起到较好的固定作用；(2)有着较好的弹性固定，能够利用骨折端应力的传导来对骨痂生长起到刺激作用，能够更好的帮助患者骨折愈合；(3)创伤比较小，不会严重破坏患者软组织，而且失血量小，手术时间短，能够减少伤口感染以及骨髓炎等不良情况的发生；(4)与骨折断端复位较远，能够对骨折断端、骨折碎块、周围软组织血供起到保护作用；(5)术后恢复快，切口瘢痕小，对患者的身心健康有着积极作用[9]。闭合复位髓内钉治疗需要注意几点技巧与技术，首先，手法要轻柔，针对诸如手术延迟、难复性骨折、粉碎性骨折等多种原因所导致患者患肢短缩者，可以将牵引床、骨折牵开器等设备或“沙袋”、“布袋”等技术化应用其中，帮助肢体短缩患者复位。除此之外，如果患者属于B1型或者B2型骨折，可以在C型臂透视支持下，来对患者进行撑开技术以及回敲技术，然后复位、固定患者碟行骨折块[10]。如果患者髓腔比较宽，或者出现肌肉牵拉，那么胫骨干骺端骨折患者很容易产生髓内针与髓腔中线偏移，在这种情况下，患者很有可能会出现骨折端不稳定以及对位对线不良的情况，因此需要将阻挡钉技术应用其中。膝前疼痛与骨折延迟愈合、不愈合是髓内钉治疗最为常见的并发症，之所以会使得患者感觉到膝前疼痛，其主要原因是过长的针尾露出、髌腱与切口周围粘连、术后髌股关节接触压力增加、隐匿性骨损伤、髌下皮神经损伤等；扩髓情况下产生大量热能导致骨坏死、手术方法粗暴而导致骨折端周围软组织损伤、骨折端因为骨折复位后未回击加压而导致分离移位过大、局部骨缺损较大而导致骨折端不稳定、髓内针较细与髓腔不匹配、手术感染等问题是导致骨折延迟愈合、不愈合的主要原因。因此，在对患者展开相关手术时，需要确保动作上的轻柔，即便选择有限切口复位内固定，也要将患者软组织的损伤降到最低[11]。阻挡钉技术其优势主要包括3点：(1)将阻挡钉置入正确位置，是能够通过正确位置支点来改变髓内针置入方向，同时沿胫骨髓腔中轴线置入阻挡钉能够帮助患者骨折复位；(2)骨折对位对线不良的情况是能够通过阻挡钉技术辅助治疗来得以改善，同时能够起到矫正作用；(3)阻挡钉技术能够转化剪切力为加压作用力，能够使骨折端稳定性加强[12]。在本次研究中，所有患者均顺利完成手术，冠状面/矢状面胫骨骨折成角畸形程度<5°，患者骨折愈合良好并且无严重不良事件，该结果能够充分说明，在闭合复位髓内钉治疗胫骨干骺端骨折中应用阻挡钉技术有着较高的临床应用价值，其固定效果突出，且不会造成严重影响，是治疗胫骨干骺端骨折的有效手段。不过阻挡钉技术在合并严重骨质疏松患者的应用中容易出现新的骨折情况，针对该类患者应当慎重使用，但阻挡钉置入后，髓内钉的插入也不宜过猛，避免出现螺钉断裂情况。

综上所述，胫骨干骺端骨折治疗中应用阻挡钉技术、闭合复位髓内钉治疗，是能够帮助患者提高治疗效果，而且安全性较高，值得临床广泛运用。