自由体位对第二产程影响的研究进展

文/梁伟妮

近年来，自由体位已广泛应用于DEL 过程中，是指孕妇在DEL 期间，可依据自身状况采纳针对性、合理性体位，包括蹲、趴、坐等姿势。1996 年WHO 在《正常DEL 监实用手册》中显示，DEL 能够有效改善患者疼痛感，与生理性体位更加贴近，可有效提高自然DEL 效率，进而能够积极促进孕妇采纳舒适、适宜的体位[1]。国外研究者，对自然DEL 实施大量改进、探究，分析多种自由体位,其应用于第二产程中取得一定价值[2]。现阶段，我国临床产科多采取仰卧位DEL 体位。随着我国医疗技术水平不断完善，最新研究发现[3],DEL 期间采取自由体位可加速产程进展，避免医疗干预，符合孕妇身心需求，进而增加其舒适度。因此，现对自由体位对第二产程干扰的研究现状及进展综述如下:

1 自由体位DEL 发展

近年来，自由体位凭借着舒适、安全、可靠已在临床产科得到广泛关注，且受到诸多孕妇的青睐，该技术由Engelmann[4]提出，既往临床女性DEL 期间，以选择舒适体位进行DEL，继而自由体位概念逐渐步入临床。随后出现多种不同的DEL 体位，如手膝体位、坐位、蹲式体位等。孕妇一般采纳坐式DEL，而我国既往DEL 中，仍以仰卧位为主，该体位优点为便于医护人员掌握各项指标状况，如产程、会阴、胎心、宫缩等，且利于实施负压吸引、阴道检查、紧急状况的抢救等。但其伴有不同程度的局限性，如妊娠子宫压迫腹主动脉、下腔静脉，导致心血量逐渐降低，最终引发胎儿窒息。近年来，我国产科学者探索了自由体位DEL 的临床应用，效果明显。

2 第二产程不同DEL 体位应用

2.1 第二产程坐位DEL

孕妇步入第二产程后，助产士和产科医师，指导孕妇坐在DEL 椅上，并完成DEL，该DEL 方式称为“坐位DEL”。坐位时，能够有效促进孕妇骨盆倾斜度，使胎头准确置于中骨盆平面，进而提高胎头合理降低，同时准确促进子宫分离脊柱，逐渐步入腹壁，进而使胎儿产轴与纵轴于同一位置，且在胎儿一定重力效果下，胎头对宫颈产生一定增压，导致子宫合理性收缩，诱发促进DEL 安全实施。胡静等[6]研究结果显示，坐位DEL 比仰卧位DEL 效果更加显著，能够有效缩短第二产程时间，属于一种安全DEL 体位。近年来，随着医疗技术的完善，相关人员对传统坐位予以改良，如徐云芳等[7]选择多功能床位，将床头抬高60°，脚支架位于床平面约10cm，完成孕妇坐位DEL，结果发现，改良式坐位DEL 组的第二产程时间、阴道助产率、新生儿窒息率均低于传统平卧位DEL 组，充分说明改良式坐位应用于第二产程DEL中可获得显著价值，能够有效缩短产程时间，促进产程进展。坐式DEL 也存在局限性，分析原因：坐位DEL 可直接增加宫腔内压力，极易诱发不同程度的外阴、宫颈异常。加之坐位DEL 时，胎头对会阴压力逐渐递增，对阴道构成严重损伤，且对助产士要求较高[8]。故坐位DEL 还需加大临床研究分析。

2.2 第二产程蹲位体位DEL

蹲位DEL，能够有效改变骨盆倾斜度，促进胎轴与产轴位于同一方向，促进胎头下降，使产道向下拉直，强化胎儿顺应性，且增加孕妇宫缩，同时增加胎盘向胎儿的血流灌注量，降低胎儿缺氧、窒息发生率，缓解孕妇负面情绪。平燕等[9]研究发现单胎初孕妇实施蹲位DEL，蹲位组的胎头下降时间、第二产程时间均短于平卧位组,两组存在显著差异,进而有效降低围生期并发症发生，增加母婴安全性。Shorten[10]等研究发现，在所有DEL 体位中，采用蹲位DEL 的孕妇(尤其是初孕妇)会阴撕裂伤发生率最高。因此，还需要进一步研究运用何种方法接生，正确保护会阴。临床实践中，第二产程采用蹲位使用腹压，待胎头拨露大约2×3cm 左右改为卧位DEL，可有效避免会阴严重裂伤。

2.3 第二产程手膝体位DEL

相关学者[11]通过核磁共振成像检查孕妇处于手膝体位时观察骨盆变化，结果发现，骨盆出口径线与对照组相比较较大。刘婧岩等[12]研究发现 ，孕妇实施手膝卧位DEL 与常规卧位DEL 比较，手膝卧位DEL 孕妇并发症发生率、颅内出血发生率明显低于常规卧位DEL 组。故在条件允许状况下，可建议有难产风险的孕妇予以手膝位进行DEL。手膝体位虽获得一定价值，且受到临床医师的认可，但助产士无法有效观察产妇会阴部位状况，故实施该体位时，产科医师需精细化、系统化对孕妇实施全面性评估，向其讲解相关不良风险，进而优化妊娠结局。

2.4 屈腿半卧位

屈腿半卧位主要将床头抬高50°，协助孕妇包住其大腿，与宫缩相互配合而合理用力。DEL 过程中选择屈腿半卧位，能够有效促进孕妇骨盆后三角空隙增加，缓解一定程度的胎头降低程度，缩短第二程程时间。张丽珍等[13]研究表明，屈膝半卧位虽取得一定价值，但对腹主动脉可产生一定压迫，危及孕妇血液循环效果，降低胎儿胎盘供血，而规避上述问题，可选择软枕放置于背部。同时该体位能够有效掌握产程进展状况，且接产、听诊胎心音明显优于其他DEL 体位。

2.5 屈腿侧卧位

屈腿侧卧位是指孕妇侧卧于产床上，臀部和膝盖放松，孕妇可以自己抱上侧大腿，也可将上侧腿放在脚架上。何远敏等[14]研究显示，协助孕妇侧卧于床上，放松其膝盖、臀部，并嘱咐其合理拥抱大腿，第二产程选择侧卧位DEL，诱发会阴损伤、宫颈裂伤、出血量发生率明显低于常规体位DEL 孕妇；何秀玲等[15]的研究显示，枕横位孕妇采纳屈膝侧卧位DEL 可获得显著价值，能够有效规避不良风险发生，改善不良胎位状况，且能够提高自然DEL 率，同时对新生儿未产生明显干扰。

3 小结

自由体位DEL 属于自然DEL 的趋势，开展自由体位DEL 需要一对一的陪伴DEL，目前各医院普遍存在助产士人力资源短缺，DEL 量大的难题，难以满足让每个孕妇选择自由体位。助产士要考虑接产时孕妇是否感觉舒适、是否便于观察、以及保护会阴等。另外自由体位DEL 产程的个体差异较大，如果没有丰富的临床经验，可能会导致孕妇由于体位干预不当引起产伤等不良DEL 结局。在平时要加以培训并制订相应的流程和应急预案。自由体位避免了仰卧位DEL 时的缺点，有助于缩短产程，减少产后出血，降低新生儿窒息率。但每一种体位又有其自身的局限性，在日后工作中要不断总结经验，改进实施方法，促进自然DEL，保证母婴安全。