论DRG模式下医院的精细化管理和运营

2021-11-28任志刚

中国科技纵横 2021年21期

任志刚

（邯郸市第一医院，河北邯郸 056000）

自从国家医疗保障局于2019年10月正式公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》以来，各大医院陆续开展了DRG付费改革的推进工作。国家推行医保DRG支付制度是医疗保障制度改革的重大举措，医院经营模式的变化将引来管理理念和医疗行为的变化。实现提升医疗价值和控制医疗费用的双轮驱动，医院效益赋能于高质量的价值医疗，对医院的医疗行为能力和医护服务质量的提升是很好的机遇，而对医疗成本的管控等也带来了一定的挑战。以前医院按照医疗项目收费，是“用别人的钱，办自己的事”更强调效果，不注重节约，不强调质量。而DRG是“用自己的钱，办自己的事”使整个医院的经济运营模式发生了改变。这就要求医院既强调高质量的医疗效果，也重视成本费用上的节支。更重要的是DRG用数据说话，增强了医疗服务质量与同行之间以及在院内各科室之间的可比性，使医院的各项管理特别是绩效考核系统更加公平、公正、透明，为医院管理的精细化和科学化提供了非常有力的支撑。

1.深刻认识DRG

DRG（Diagnosis Related Groups），直译为：诊断相关群体或诊断相关分组，是一种对疾病聚类划分的统计方法。按照患者罹病的种类和病情轻重分入若干个诊断群组，将对病患的救治行为量化为可以计算的数据指标。DRG支付模式是与国家医保联在一起的，包括规范和科学DRG分组和精确付费两部分。DRG作为一种新的商业运行模式，对于医院的党政管理人员和所有医生、护士等员工来讲都是一个新生事物，只有对其有了深刻的认识和了解，才能在运行过程中改变自己、提高自己，游刃有余地驾驭之，利用之[1]。

（1）分类分组是DRG的前提。实施医保DRG支付方式改革的基础条件是要有达标的病案质量和足够的监管能力。按照标准规定的统一编码采集数据，规范流程和监督审核等前期工作。分组遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，是一项复杂系数很高的技术，操作者需具备丰富的临床经验和统计学的基础知识。DRG以“国际疾病分类”（ICD）编码为分类工具，按照临床对疾病的诊断、手术、和操作技术的难易进行分类，参考病人的基本信息和病案信息变量进行分组，通过统计学分析进行验算，实现从MDC到ADRG，直至DRG组的逐类细化。

（2）付费控费是DRG的保障。DRG医保付费的方式变化是：病患进入医院后，依照病情特征诊断的不同、治疗手段的不同，要将其编入对应的诊断相关组。保险机构不再按照该患者在医院发生的实际费用按比例支付，而是按照其列入的诊断相关组的付费标准进行支付。医保DRG是依据DRG规则按照区域医保基金总量进行支付的，有时也可采取DRG分值法和总额预算等进行总体控制，如此一来，医保基金实现了成功的风险转移。而医院既要使病人痊愈，又不能让医疗费用超出医保基金的支付范围。成本不是越低越好，而是合理就好。因此，有效地控费便成了医院需要做好的第一个主题。

（3）价值医疗是DRG的目的。合适的医疗才是最好的医疗。卫生经济学家普遍认为：价值医疗就是追求医疗行为的最高性价比。我用公式表示：价值医疗=治疗效果/成本。落实在实践中，就是以患者为中心的一体化医疗服务（PCIC）。其实，我国的中医一贯否定“头痛医头、脚痛医脚”，提倡综合辩症，全身调理和治未病；灭菌消毒和“哪有病把哪切掉”是西医这个泊来品的习惯做法，留下“治标见效快，痊愈不治本”的口碑。DRG可使医疗技术得到充分发展、医生的诊疗行为更加规范，不仅使患者享受到高质量的医疗服务、还能减轻疾病带来的经济负担。今后的综合类医院应根据患者病情和经济实力、综合医疗供给的费用成本等给予最合适的诊疗。所以，医院需要做好的第二个主题，就是如何在保证诊疗质量、控制医疗费用和减轻病人负担这三者之间找到平衡点，一言以蔽之：向“价值医疗”买单！

2.以DRG驱动医院管理体系建设

施行诊断相关分组的DRG收费模式，对于医院是现代化管理上的一个进步。医院要抓住改革契机，以DRG驱动医院管理体系建设[2]。

（1）实行全流程控制的成本管理体系。医院运营成本控制是实现低耗高效的重要保障，节约医疗成本是施行DRG的优先目标之一，也是医院提升会计核算能力和精细化管理水平的内在动力。目前医院更多关注的是DRG付费问题，而对DRG成本问题尚无暇顾及。医院的DRG系统覆盖了患者病情评估、门诊常规治疗、诊疗方案制定、入院登记、出院结算的全过程。患者不会关心医疗成本，也不懂得什么医保系数，只惦记自费所占的百分比。医院能够得到医保中心多少补偿，关键在于医院核算的病种成本。所以医院要加强医疗成本管理，围绕DRG建立起事中成本控制体系，实行全流程的成本控制和全面成本核算。

（2）推进临床路径标准化的医疗服务体系。DRG有利于医院通过规范化诊疗来规范临床路径，从闭环管理角度提升医学学科研究能力和临床治疗能力，纠正缺陷、补齐短板，减少不当操作以及不必要的诊疗流程，从而提升临床内部精细化管理水平和医疗服务质量。提高了患者及其家属对医院诊疗服务的满意度，对于缓解医患矛盾、和谐解医患关系，建立“以患者为中心”的公共卫生环境意义重大。

（3）推动医保制度改革的目标管理体系。在《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》中划分了26个主要诊断大类，376个核心DRG。通过病种结构分析、医保总额测算、多维度数据监测，并针对监测结果开展医保数据的目标管理。按医疗分组的不同层面在科室间开展医保费用数据的对比分析，发现问题，调整政策。畅通医院与医疗保障部门以及患者的沟通和费用衔接，推动医疗保障制度改革进程。

3.医保DRG支付模式下医院的精细化绩效管理

医保DRG的推行已成定局，各大医院必须强化医疗服务能力提升，尽快消除运行初期所带来的影响和冲击，通过精细化管理和绩效考核体系建设促进医院绩效的变革与升级。

（1）推进绩效管理的精细化。绩效管理是公立医院管理走向现代化的重要标志，建立公平、公正、透明的绩效管理和考核指标体系，是优化医院人文环境、以领导干部和医护员工高度的整体执行力，共同实现卫生医疗事业高质量发展的重要举措。在DRG的驱动下，构建财务预算+成本控制+绩效管理的集约化模式。以数据为基础编制临床计划，以临床计划匹配全面成本核算和财务预算。从医疗效果、医护质量、医药价格和成本费用等多个维度监测医疗服务过程，横向贯通临床业务与绩效考核的管理渠道，推动医财融合、医管一体，精准地配置医疗资源，实现从事后检验到事中管控的转变，不仅有利于降低医疗成本、增加医院创收，还能优化绩效考核，更好地激发医院运营管理的创新潜能。

（2）强化医疗服务能力。医保DRG，通过RW、CMI、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率等五大指标作为支付参考，其中代表医疗服务能力的RW和CMI指标是医院获得合理医保支付率关键。与以前按照项目后付费不同，医院的绩效管理不能再继续鼓励多开检查、多做项目、多用耗材、多用药、多收入的传统作法，因为任何过度治疗都会增加医院的成本，只能用合适的成本尽快治愈疾病。因此，强化医疗服务能力就成了医院绩效激励新的“方向标”。医院绩效考核激励要向内涵质量和患者家属的满意度倾斜，向“量”的增加、“质”的提升和“本”的降低的精益管理要效益。例如，医患者的病案首页建立是医保DRG付费的重要参考依据，病案首页质量是否规范，不但影响到DRG分组和能否成功入组，关键是影响到医保的支付。因此，医院绩效需要每份病案质控要效益加大激励。

（3）互联网+健康医疗。政策规定，按照线上线下公平的原则配套医保支付政策，并根据服务特点完善协议管理、结算流程和有关指标。随着互联网对公共卫生和医疗事业的介入和深化，医院绩效管理要推墙入网，绩效考核激励要加大“互联网+健康医疗”的倾斜力度。向互联网+健康医疗要效益。彻底缓解“看病难、看病贵、看病烦”的社会难题，与人民群众一同分享医保DRG付费改革的红利。