神经外科患者围手术期贫血和输血措施研究进展

孙鑫洲

（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 浙江 杭州 310003）

神经外科手术容易导致围手术期明显出血[1]。在神经外科手术过程中如何减少出血以及采取有效措施预防贫血的相关并发症是神经外科和麻醉科医生一直思考的问题。1904年，美国神经外科医生哈维库欣首次描述了使用充气止血带和高频电刀在神经外科手术过程中的止血效果，并且提出了术中自体血回输的构想[2]。另外，控制性降压可以减少术中失血，同时为手术提供较好的视野条件。关于神经外科手术的预后和贫血之间的关系一直都是手术和麻醉医生所关注的问题。本文旨在回顾神经外科手术围手术期贫血及相关处理措施，并确定围手术期血液保护策略，减少神经外科手术患者的失血和输血以及术后相关的并发症。

1.贫血在神经外科手术患者中的情况

人脑具有高代谢需求，对血液供应有很强的依赖。由于颅腔内容积相对固定，主要通过改变血流速度调节脑组织血液供应。在急性贫血期，通过代偿性心血管和脑血管改变维持氧输送平衡，同时伴随心排出量的增加并且优先分布到脑循环[3]。在健康志愿者中，血红蛋白浓度在5.0～6.0 g/dL之间，贫血可引起明显的认知功能障碍[4]。急性脑损伤后，自身调节机制受损可能使贫血引起的脑功能障碍的血红蛋白的阈值提高。神经外科手术中贫血的发生率因人群和手术而异，择期颅脑手术中，中重度贫血（即血细胞比容小于30%或血红蛋白浓度小于9.0 g/dL）的发生率为2.7%[5]。在神经外科危重症患者中，高达50%的重型颅脑损伤和47%的蛛网膜下腔出血的患者存在贫血。诸多研究支持神经外科患者贫血是脑血管痉挛、神经功能不良和死亡率增加的独立危险因素[4-5]。

2.输血在神经外科患者中的意义

输血是治疗贫血和出血的主要手段，输血的疗效被大多数人认为是理所当然的，实际上在改善患者预后方面缺少科学证据的有效支持。尽管血液供应有限，且输血过程中伴随着相关风险，过度输血仍然存在[6]。输血的作用主要体现在增加血容量、提高血液黏稠度和改善血液氧运输能力等[7]。

研究报道，各种类型神经外科手术中同种异体输血的比例为1.7～5.4%[6]。创伤性脑损伤性贫血是重度颅脑损伤的常见病，可导致脑氧输送减少，继发性脑损伤。颅脑损伤患者红细胞输注的阈值存在争议[8]，回顾性分析635例孤立性重症颅脑损伤患者，观察者评估了血红蛋白水平与死亡率之间的关系，38%的患者在住院期间接受了红细胞输注治疗，5 d内平均血红蛋白值低于10.0 g/dL，死亡率增加了2倍[9]。上述研究结果提示，对颅脑损伤患者的贫血提供有效的输血策略至关重要。

输血是贫血引起器官功能障碍的主要治疗方案，同时输血也可能会增加死亡率[5]。输血引起的不良反应表现为溶血性输血反应、发热、过敏、输血相关性肺损伤和循环超负荷等。这些并发症可能导致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、伤口感染、败血症、心功能不全、和死亡率增加等。综上所述，输血前必须权衡贫血和输血的相对风险和益处。根据现有的依据，神经外科患者血红蛋白浓度9.0～10.0 g/dL范围时可考虑输血，高于10.0 g/dL时，输血治疗可能与血栓形成和增加出血等不良后果相关，低于9.0 g/dL时，贫血相关并发症的可能性将增加[10]。

3.如何有效地减少神经外科患者围手术期的贫血发生率和输血措施

3.1 围手术期抗凝药物的使用

恰当的血液保护应识别和纠正潜在的凝血病，包括适当地减少或禁止抗凝药物的使用。颅脑损伤后急性创伤性凝血病与不良预后相关，应该对该类患者进行鉴别和明确的管理。对于颅脑出血同时口服抗凝药物治疗心房颤动的患者，纠正凝血功能障碍尤为重要。研究表明，颅内出血患者入院4 h内国际标准化比值逆转至＜1.3，或者收缩压小于160 mmHg可以降低颅内血肿的扩大速度[11]。

3.2 围手术期非甾体抗炎药的使用

在围手术期应减少药物引起的凝血功能障碍。非甾体抗炎药具有抗血小板功能，可增加颅内手术后血肿形成的风险，在神经外科患者围手术期应尽量避免使用[12]。部分神经外科患者可能从抗凝治疗过程中获益，例如有症状的颈动脉狭窄患者。对有症状且颈内动脉狭窄程度大于50%的患者前瞻性研究发现，在颈动脉内膜剥脱术前接受乙酰水杨酸和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者，复发神经系统性病变的概率减少且不增加围手术期出血的风险[13]。在仔细考虑患者风险和获益的情况下，可慎重给予相应患者进行适当的抗凝治疗。

3.3 围手术期铁剂的使用

神经外科患者围手术期贫血的诊断应尽早明确，及时纠正可逆性原因所致的贫血。缺铁性贫血诊断相对比较容易，对于择期手术，可采用口服铁剂疗法；对于限期手术，可考虑使用静脉注射铁剂。排除缺铁性贫血，应进行慢性肾病的筛查以及是否存在营养不良等情况。对于已经排除营养不良性贫血的患者，可考虑使用红细胞生成素刺激剂，例如促红细胞生成素。

3.4 围手术期自体输血策略的采用

在择期手术中，术前采用贮存式自身输血，可以减少某些患者同种异体输血的可能，例如接受心肺转流术的患者[14-15]。在神经外科手术中，对于贮存式自身输血的临床应用及证据有限。稀释式自身输血是目前美国麻醉协会围手术期血液管理实践指南所倡导的一种血液保护技术，但在神经外科手术中的临床应用和证据是有限的。回收式自身输血通常用于心脏、大血管以及脊柱外科手术，然而，在颅内手术过程中使用回收式自身输血的文献非常少。神经外科手术过程中使用回收式自身输血的障碍可能包括肿瘤细胞在血液中的传播、难以估测手术患者的出血量以及手术医生主观评估不需要等[16]。尽管缺乏足够的数据支持，在脑动脉瘤或血管脑膜瘤手术时，预判可能大量失血，可在颅内手术过程中使用回收式自身输血技术。

4.结论

贫血在神经外科患者中较为常见，大脑对低灌注和低氧供特别敏感，贫血可能与继发性脑损伤风险增加有关。输血是常用的治疗手段，然而，输血本身也存在风险。目前还没有神经外科患者围手术期输血指南。在神经外科患者围手术期，输血维持较高的血红蛋白阈值（＞9.0 g/dL）是为了降低继发性脑损伤的风险；但输血维持高血红蛋白阈值（＞10 g/dL）可能与血栓形成或出血增多相关。针对于不同的个体，应考虑具体情况以及是否伴发其他疾病。围手术期，需关注患者的凝血功能、有无贫血及贫血的类型，通过铁剂或促红细胞生成素纠正贫血，同时尽量避免使用非甾体消炎药。根据现有研究结果，术前不建议进行贮存式自身输血，术中可考虑使用稀释式自身输血和回收式自身输血。