医疗保险手工结算档案管理的几点思考

文·李靖

随着医疗保险经办服务信息化水平的提升，医疗保险 “一站式”直接联网结算范围不断扩大，甚至于跨省、省内异地住院就医已实现了直接联网结算。但手工结算做为联网结算的重要补充，仍然是当前各级医保经办机构工作量最大、最主要的工作之一。医疗保险手工结算档案是医保经办机构通过人工核算方式，为参保人员办理就医费用医疗保险报销经办服务过程中所生成的纸质及电子档案资料。医疗保险手工结算档案是对参保人员基本信息的真实记录，是支付各种医疗保险待遇和计算机数据录入的唯一依据，也是真实记录医保经办机构履职尽责工作的重要资料。医疗保险手工结算档案管理也是各级医保经办机构档案管理的重要组成部分，是医保经办机构的最主要业务性档案之一。医疗保险手工结算档案管理的好坏，即直接展现了出医保经办机构工作的认真负责程度和规范化管理水平，也直接影响到参保人员的切身利益。

一、医疗保险手工结算档案的特点

（一）内容复杂，数量庞大

医疗保险手工结算档案主要包括医、保、患、药等四个方面的内容，即定点医疗机构、医保经办机构、参保人员、定点零售药店。医疗保险手工结算档案首先收集的就是参保人员就医后的费用票据、病历、诊断证明、检查化验单据、费用清单等相关资料。对于就医周期较长或病情危重的参保人员，有时一份病历资料就可能长达数十页甚至是上百页。手工结算业务做为医保经办机构的一项主要业务，面对数量庞大的参保人员，每年产生的档案数量也是庞大的。以泰安市医疗保险事业处为例，仅2020年职工医疗保险一项，就办理各类手工结算5122人次，成卷5122卷。随着医疗保障事业的不断发展，全民参保的实现，在医疗保险结算信息化建设不能及时跟进完全满足需求的情况下，医疗保险手工结算档案的管理难度将进一步加大。

（二）形成链条长，业务种类多

一项医疗保险手工结算业务涉及参保人员从发生就医到提交申请，从大厅受理到业务核算，从审核签批到实际拨付整个链条过程，每一步骤都有明确的规定和程序步骤，所有经办人员均要留痕。在种类上，又因不同的业务种类可分为住院费用报销、门诊慢性病费用报销、门诊统筹费用报销、大病特药费用报销、谈判药品报销等多个分类，相应生成多个不同类型的业务档案。

（三）既是业务档案，又是财务档案

医疗保险手工结算的过程是医疗保险经办机构履行部门职责，为参保人员核算医疗保险待遇标准的过程，其结果是医疗保险基金向参保人员实际支付多少待遇金额。因此，医疗保险手工结算既是医疗保险业务经办的过程，也是医疗保险基金支付的过程。所以，医疗保险手工结算的档案资料在形式及内容上既要符合业务经办的标准要求，也要符合相应的财务会计制度的标准要求。

（四）共享需求高，应用价值大

在全民参保的形势下，所有的商业性医疗保险均采用先基本医疗保险报销再商业保险报销的模式，多项政府性医疗补助救助政策也实行基本医疗保险在先的原则，例如县级以上领导干部的医疗补助、军转干部的医疗补助、对贫困人口的医疗救助等等。医疗保险档案作为参保人员享受医疗保险待遇的唯一凭证，各商业性医疗保险及相关部门均以此做为赔付补助的依据。因此，医疗保险手工结算档案关系参保人员切身利益，应用价值巨大。

二、医疗保险手工结算档案管理的不足

（一）领导重视不足，档案管理意识薄弱

新医疗保障部门成立后，医疗保障工作面临诸多重大改革和创新性任务，医保经办机构重业务经办轻档案管理工作的情况更加普遍。部分经办机构领导在主观上就认为档案工作就是单纯的辅助性工作，没有真正认识到档案管理工作的价值，不愿意投入过多的精力和资金。有些经办机构领导甚至对档案工作不过问、不研究、不部署。有些经办机构的档案管理工作完全由各业务科室人员自行负责，部分工作人员自身也意识淡薄、工作散漫，造成档案管理工作自上而下的被轻视。

（二）档案管理制度不健全，标准不统一

当前我省医疗保障系统正在着力打造医疗保障标准化服务体系工程，并陆续出台了医疗保险经办服务办事指南、定点医疗机构管理、基金监督等多个业务规范和标准，但各项规范和标准普遍没有对相应的档案管理工作做出明确的规定。由于缺乏国家及省级医疗保险档案管理标准，长期以来各级医保经办机构档案管理标准不一，手工结算档案管理更是各不相同，无论是在归档资料、档案分类、编目、排列上都存在很大的差异和随意性。在同一经办机构不同业务科室间，相关档案资料信息不一致，或填写不完整等情况也时有发生。

（三）综合档案管理职能缺位，缺乏统一管理

由于对档案工作不重视，有的医保经办机构甚至没有承担本部门综合档案管理的职能科室，将所有档案分散在各个职能科室各自管理。又因科室职能分工原因，如有的按保险类别分为职工、居民、生育、离休等科室，有的按业务类别分为住院、门诊、门慢、异地就医等科室，各科室都存在手工结算业务，这种各自为政分散管理的状况，极易造成手工结算档案管理标准的不统一不规范。

（四）馆库设施不合规，管理水平低

档案库房是管理与保存档案的重要场所，是档案文件与信息安全的重要保障。受资金及场地限制，相当一部分医保经办机构档案库房不达标，有的直接将普通办公用房用做档案库房，有的为方便使用将库房钥匙配备给多个科室，有的甚至把库房当成仓库，将大量杂物存放其中，给档案管理与存放带来安全隐患。以泰安市医疗保险事业处为例，目前该处在泰安市市政大楼集中办公，所有科室人均办公用房不足2.5平米，受办公用房紧张限制，该处原有的档案库房早已存储量满，由于无法配置更大的档案库房，目前该处相当一部分档案只能在各业务科室暂存。

（五）档案工作人员不足，专业素质低

主要表现在档案管理人员专职的少，兼职的多，专业的少，非专业的多。很多基层医保经办机构的档案人员以兼职为主，而且很多是以其他工作为主兼档案工作，其中经过正规档案专业培训的更是少之又少。由于日常服务面广、业务量大、工作任务重，医保经办机构普遍存在大量借用定点医疗机构人员及与合作商业保险机构合署办公的情况，有些经办机构就直接将档案管理工作交给临时借用或合署办公人员管理，该部分人员流动性强，责任意识相对较低，也给档案管理工作带来很大的风险性。

（六）档案管理信息化程度低

信息化技术的应用是医疗保险档案管理发展的必然趋势，提高医疗保险手工结算档案信息化管理，构建智能化档案管理体系势在必行。长期投入不足、设备设施陈旧、工作人员信息化管理技术落后等，都成为阻碍医疗保险手工结算档案管理信息化发展的突出问题。

三、加强医疗保险手工结算档案管理工作之举措

（一）完善内部档案工作网络，建立统分结合的档案管理体制

各级医保经办机构应将手工结算档案管理工作的相关内容纳入到日常工作中，明确办公室等综合科室为本单位档案工作的主管科室，统一负责管理本单位各种门类档案及库房管理，并尽可能做到专人专职。同时根据工作性质和工作职能，将医疗保险手工结算档案管理工作进行职能划分，明确各业务科室的辅助管理责任，建立全面覆盖各管理科室的档案工作网络，形成共同参与的工作氛围。从而实现对医疗保险手工结算档案工作的统一部署统一管理，加强各相关业务科室责任落实。

（二）健全档案规章制度，明确工作标准要求

“业务建设有标准，管理工作有规范”，医疗保险手工结算档案工作涉及面广、内容丰富、专业性要求高，各级医保经办机构应统筹谋划建立健全本单位档案管理的规章制度，形成覆盖档案收、管、用全过程的档案管理规章制度体系，切实将档案管理工作列入各级医保经办机构标准化建设体系。要建立健全对档案工作的监督考核及责任追究制度，切实将档案工作纳入日常考核范围，逐步建立激励与约束并重的档案工作考核机制。

（三）强化领导责任，建立分工明确的档案工作责任体系

档案工作人人有责，做好档案工作不仅仅是档案工作人员的职责，更需要各级领导的重视，领导重视是做好档案工作的保障。各级医保经办机构应强化档案工作的领导责任，主要负责同志要负总责，要明确本单位档案工作的主管领导，建立定期研究制度，及时解决档案管理工作中遇到的困难和问题。要切实强化专、兼职档案工作人员的岗位职责，针对医疗保险手工结算档案的特点，明确好各环节档案管理责任，并抓好落实。通过制度建设，明确的责任分工，避免工作纰漏。

（四）加大资金投入，建设现代化智能馆库

馆库建设是档案工作的基础，也是一个单位对档案工作管理重视程度及管理好坏的直接体现。当前全国医疗保障系统机构改革正在进行，各级政府也在为政务服务提升开展新一轮政务服务大厅的改扩建工程。各级医疗保险经办机构应当充分利用好当前改革的大好形势，将档案馆库建设列入整体办公规划之中，超前谋划，通过积极对上争取，争取领导的重视，争取资金的支持，按照现代化智能化档案馆库建设标准，按照能够满足未来医疗保险经办服务的需求，从长远谋划，高起点高规格做好档案馆库的规划建设，为今后档案工作管理水平提升奠定好基础。

（五）加强信息化建设，用先进技术发挥档案管理作用

档案信息化是档案工作向现代化迈进的必由之路，也是新形势下社会发展对档案工作的必然要求。各级医保经办机构要重视档案工作信息化建设，强化信息化管理意识，将当前档案管理的新知识、新技术、新模式充分运用到医疗保险手工结算档案管理全过程，实现智慧收集、智慧管理、智慧监督、智慧保护，全面提升医疗保险手工结算档案管理规范化标准化水平。充分利用信息化数据分析手段，通过对医疗保险手工结算档案进行科学系统的数据分析，监督具体经办服务的各个环节和过程，从而对手工结算工作进行有效控制，进而为领导决策提供参考支持。

（六）加强队伍建设，全面提升档案工作人员素质

档案管理人员的专业素质直接决定了档案工作管理好坏，各级医保经办机构要加强对档案专兼职工作人员的专业素养培训，彻底改变档案工作人员知识结构“老化”、思想认识不到位等问题。既要培训档案管理的专业知识，也要培训档案管理的先进技术，还要培训相关档案经办业务规程。在培训形式上力求多样化，采取请进来、走出去的办法，既要积极组织参加档案主管部门的专业培训，也要积极加强与档案主管部门的业务指导沟通。通过制定科学全面的培训内容和目标，通过有效的培训方式不断提高档案工作人员的工作能力和工作素养，从而培养出一流的档案工作团队，实现档案工作的有序性、创新性和科学性，实现档案管理的迅速发展。