精神卫生专科医院病历档案的特殊性及其管理

朱俊珺

（湖南省郴州市精神病医院，湖南 郴州 423000）

病历档案从本质上讲，直接关乎患者健康状况，是诊断患者病情、解决医疗纠纷、制定诊疗计划的重要依据，精神病病历档案与其他类型疾病的档案有所不同，具有一定的特殊性和隐秘性，因此在档案建设过程中更应该注意病历的“保护性”，这样一来直接加大了管理难度。只有立足精神病病历档案的特性，才能更好地对精神障碍患者进行后续治疗和管理，提升管理效率，获得工作成效。

一、档案管理工作介绍

档案管理（Archives management）的管理对象主要指医院档案信息和患者诊疗信息，具有一定的服务性质[1]。对患者诊治工作中所形成的符号、单据、文字、影像、信息数据进行保管，在精神卫生专科医院中，档案管理的对象主要是可能患有/已经患有精神性障碍的人进行信息记录和管理，并形成一定的信息报告，从而保障人民群众身体健康，便于后续对精神病患者进行监护。从这一层面来讲，妥善保存精神病患者的病历档案信息就显得尤为重要，必须实施规范化、科学化、动态化管控方式，才能维护精神病历档案的隐秘性。

二、精神病历档案管理的特殊性

（一）来源特殊

从病历档案来源上看，精神病历档案与其他病历档案有些许差别，普通病人在患病后多数是自愿就诊，在发现自身有生理疾病时可以主动就医，但是精神障碍属于心理疾病和精神疾病的综合，病情较轻的患者很难发现自己患有此类病症，而病情较重的患者多数不愿就诊，甚至缺乏自理能力，情况更为特殊，医务人员询问病情时，部分患者不能有效回答，需要家属代为回复，无法准确地描述病情，此时可能会导致档案信息失真。如此一来，精神病历档案管理的难度加大，直接信息来源具有一定被动性，因此需要花费大量时间对患者情况进行确诊，病历档案建立、完善、管理的周期较长。

（二）专业性强

精神病历档案的专业性强主要体现在制作比较特殊这一方面，必须严谨真实，因此程序操作具有严格的流程，在患者就诊、住院、治疗时，需要填写家族遗传病和陪护人员的基本信息，遵循相关规定对其身体和精神进行全面的检查，医生需要及时向陪护人员解释，根据既有信息给出诊断和治疗意见，保证档案的完整性。如果是重症精神疾病患者还应该提供监护人姓名和基本信息，填写《个人信息补充表》，留存到医院档案系统，具体内容包括：1.知情同意；2.既往病史和症状；3.社区报备情况；4.患者对家庭社会的影响；5.社会功能情况；6.关锁情况等。在确定病历资料的文字形式之后，档案保管人员将其与一般档案区分开，不得随意增删改动[2]。

（三）具有一定复杂性的衔接性

从精神病历档案制作的专业性来看，精神病历档案管理还具有一定的复杂性的衔接性，不仅需要填制《应急医疗处置记录单》《随访服务记录》，还需要补充《个人信息补充表》等相关记录，临床科研情况复杂，涉及多方面。医疗业务、医疗技术多样，因此信息资料更为分散，要想确保疾病档案的完整性和连续性，就必须确保档案记录信息相互衔接，方便后续各项工作的开展，充实医学病历档案，提升档案管理效率。

（四）患者隐私信息受到法律保护

从宏观层面来讲，精神病患者隐私权受到法律保护[3]。不被他人非法侵扰，享有个人隐私权，在非必要情况下其信息可以不被第三方知悉、搜集，医护人员和档案管理工作者不能随意泄露患者信息。从微观层面来讲，精神病医院的档案涉及内部机密，开放程度较低，反映医院日常运作情况，一般情况下只允许有权限的人查阅，为相关工作提供指导，因此私密性更为明显，做好档案保密工作，是提升精神卫生专科医院现代化管理质量的必经之路，提升其管理效能。

三、当前精神卫生专科医院病历档案管理现状

（一）思想方面：保密意识急需提升

在思想意识方面，根据笔者多年精神病档案研究和从业经验，发现部分档案保管人员的保密意识仍需提升，总是存在侥幸心理，对信息的重要性不以为意，法规了解甚浅，如果出现泄密问题将直接对医院造成严重影响，对档案管理认识不够，一些非专业工作人员从事着专业档案管理工作，因此难以认清自身岗位职责，文件、文档不能被妥善留存和备份，有时会造成医患纠纷。

（二）程序方面：质控重心偏移

在档案保管工作程序方面，部分医院司法鉴定病案质量教育没有实现深入贯彻落实，在病案形成过程中，不能对医护人员做好相应培训，不能按照《病案书写规范》《质控规章制度》的要求将患者信息进行明确填写，对照病情查虚实过程中可能出现纰漏，直接影响患者就诊和确诊，难以严格把关档案信息真实性，不能做到每份必查，科学性和权威性难以体现出来。因此笔者建议在今后工作中必须从源头抓起，严控病历格式，不应草率修改，应尊重事实，在经过专家组调查和鉴定之后，在保持病历原记录的基础上进行基本信息的修改。

（三）应用方面：现代化管理模式仍需完善

在档案管理实践过程中，部分地市级档案管理人员基础设施不够完善，患者档案受潮、缺损，降低档案信息完整性，出现这一现象，是由两个方面引起的，其一，档案管理者未能实施精细化管理方式，保管形式落后。其二，信息化建设不到位，难以娴熟地运用计算机技术对档案信息进行有效保护，影响档案管理工作的时效性，技术人员、复合型人才缺失，此外工作人员流动性较大，文书档案信息保管的衔接性不强，在一定程度上会造成工作阻滞，影响档案管理顺利施行。

四、精神卫生专科医院创新病历档案管理的实施路径

（一）提升“两个意识”，树立“两个态度”

“两个意识”就是指提高病历档案管理人员的“岗位意识”和“私密意识”[4]。深刻认识自身工作的重要性，加强责任管理，确保病历的完整与安全，提高保管人员的业务素质和综合能力，医院制度建立者、档案管理人员必须懂法、守法，熟悉并掌握与精神病方面相关的条文规定，不能因为自己的岗位带有“文职”性质，就将其简单化，降低自己的重视程度，应该贯彻执行国家《保密法》，学法知法，学习《档案法》相关内容，提升自身岗位专业性。维护精神病患者的法律权益和人身权益不受侵害，时刻警惕个人隐私的泄露情况，对医院病历档案保密工作抓实、抓牢，提升责任心和责任感。其次“两个态度”就是指应提升自身工作的“服务态度”和“管理态度”，当前，社会压力逐渐增大，患有精神障碍者的数量逐渐提升，并开始显露出“年龄下沉”趋势，因此病历的利用量逐渐增多，档案管理人员必须配合医护工作者让患者得到满意的服务，具备崇高的职业道德，更全面地服务社会，提升自身服务质量，加强管理实效性。

（二）规范档案管理行为，强化档案归档保管制度

精神卫生专科医院要想提升病历档案的保管质量，必须以制度为保障，通过硬性指标的规定，提升文书档案管理效率，从入档、整理、规档、借阅、补充等方面实施精细化管理规定。其中，“入档”就是指严格根据医院就诊规定，对医护人员已经填写的《个人信息补充表》等必要材料进行复审，确保第一手资料的完整性，使得档案资料有法可依，有章可循，提升文书档案工作整体效率；整理、归档就是指对案卷组织、档案进行分类，根据本医院档案管理标准规定，对其进行编码、编号、留存；借阅就是指在档案信息借调、传阅过程中，必须获得主管部门、上级机构、司法机构、公安部门等批准，确保病患的个人信息不被泄露；“补充”就是指精神病患者的病情是随着身体和心理情况而实时变化的，因此在档案信息中应该对这种病情的好转、复发、加重有所体现，如果病人病情好转，应该在保留原始病历的基础上对现行病情进行补充，重新开具鉴定单据，如果病人病情复发或者加重，将根据医生和专家组的鉴定，对病人档案进行补充说明。但是其中值得注意的一点就是不能直接改正原始档案记录，只能在原来基础上进行补充和完善，强化档案归档保管制度，确定保密期限和等级，遵守保密文件的特殊要求，不省略任何步骤，严格遵循签字程序，提高保密性。并且在必要时档案工作人员还应该将精神病人的病情等级上传到国家平台，由相关部门和人员与病人所在社区联系，做好监督、防控与治安工作。

（三）实现精神病档案的“两化建设”，完善病案检索系统

“两化建设”就是指应该对精神病档案进行“数字化”“信息化”管理[5]。升级管理方式，在加强基础设施建设的基础上，加强软件设施的建立，完善病历检索体系，将住院病历与精神病司法鉴定病历区分对待，采用不同建档目录，对其进行规范化整理，予以备案登记，如果因为患者原因引发不良事件，方便档案出示，提升确保鉴定结论统一性，为后续纠纷、异议、复鉴提供相应原始资料。引进档案管理信息化系统，发挥出网络技术的集成性和共享性，推进档案管理现代化，保证档案资料真实度，及时更新档案数据，实现档案的智能分类，完善档案管理流程，建立起专门的数据库，利用“HIS 系统+电子病历+纸质档案”的方式，为患者提供最优质服务，设置防盗安全系统，避免遭受病毒攻击，有效解决病历档案占用空间大的问题，满足现实工作需要。

（四）注重人才培养，做好档案管理的开发利用

加强人才管理与培训，必须确保档案管理人员的综合素养和职业技能能够跟得上信息化建设的步伐，开展咨询辅导工作，提升人才引进的门槛，从专业技能方面按照《病案书写规范》《质控规章制度》等要求，强化医院档案库房管理工作，严格执行档案查借阅制度，在日常工作中不能出现侥幸心理。在必要时将项目档案整理工作前移，避免人为的病案缺页问题发生，规范档案管理行为，利用信息化建设，熟悉使用电子病历档案管理方式，在档案数字化建设中以最快的速度完成采集工作。档案管理人员应该端正态度认真对待，对多道程序（分类加工、整合编码、修改完善）进行优化，高效完成档案录入与保管，争做复合型专业技术人才，积极引进高精尖技术人才，利用加密技术、远程操控等方式，在保护信息不被泄露的同时，快速还原和修复信息资源，谨防犯罪分子不良行为，最终提升工作效能，维护正常社会秩序。

结束语

综上所述，精神病档案信息具有一定的特殊性质，信息来源具有一定被动性，病历档案建立、完善、管理的周期较长。因此在今后工作中应该加强责任管理，确保病历的完整与安全，提高保管人员的业务素质和综合能力，实现精神病档案的“两化建设”，及时更新档案数据，实现档案的智能分类，做好档案管理的开发利用，强化档案归档保管制度，确定保密期限和等级，满足现实工作需要。