住院医师规范化培训档案管理实践分析

余先萍 黄卫华 傅晓璇/浙江省肿瘤医院教学部

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生毕业后所特有的教育阶段，在将住培学员培养成高水平医学人才的过程中起着承上启下的关键作用[1]。住院医师规范化培训学员（以下简称“住培学员”）在培训期间形成的文件材料是医学人才继续教育和终身教育重要的档案内容，是用人单位招聘时重要的参考资料，也是评估培训规范性的主要依据。浙江省肿瘤医院按照新修订档案法要求，着重从档案信息化建设和建立档案工作责任制作为创新管理突破口，优化住院医师规范化培训临床实践档案收集、保管、利用管理模式，提升保存载体，不断延伸与扩大档案利用面和作用领域。

1 住培档案管理的相关实践

1.1 加强前端控制

住培的档案管理是将临床各个科室培训过程中产生的文件材料进行有序收集、整理，然后编目排序保存和利用。住培学员规范化培训所牵涉的部门和人员较多，使得培训档案分类较为沉杂，不存在一种固定的分类方式[2]。培训基地职能管理部门和档案管理部门，必须根据住院医师规范化培训工作各类文件材料的形成特点，切实加强前端控制，进行科学管理[3]。首先，开展新修订档案法宣教，强调住培档案是培训期间历史记录，不仅是业务工作，也是法定义务，重视档案管理，真正做到遵法学法守法用法。其次，建立档案工作责任制，按照新修订档案法规定，明确档案工作领导责任、管理责任、执行责任。落实单位领导、部门负责人、文档人员以及各级各部门档案主管部门主体责任，推行权责清单制度并实行动态管理。最后，加速推进信息化建设，培训基地建设性开拓有别于传统模式的档案管理新模式，挖掘信息化教学管理系统、考试系统等数据管理模块兼容功能。做好档案实务指导，纸质档案与电子档案并存管理时明确各类档案内容、收集程序、保存格式等，并提供档案存放设备和途径。

1.2 建设和维护档案信息化管理系统

国家鼓励机关、团体、企业事业单位和其他组织推进电子档案管理信息系统建设。档案信息化建设能够丰富档案信息资源，完善档案馆藏结构，逐步实现档案信息资源的整合和共享，从而大幅度提升档案资源的利用价值[4]。在新修订档案法的引导下，浙江省肿瘤医院升级信息化教学管理系统和在线考试系统，培训基地多次组织专业基地教学管理者、教学管理软件研发人员共同商榷开发信息化系统功能，建立电子档案信息数据库，实现数据的互联、融合、再生：（1）在系统内录入住培学员、带教老师及专业基地各科室基本信息，维护培训基地和专业基地住培教学岗位管理人员信息，分级开放管理权限；（2）导入住培学员年度轮转培训计划，每月在线为入科住培学员指定一对一带教老师；（3）每月导入各专业基地教学活动计划，包括入科教育、小讲课、教学查房、教学疑难病例讨论等活动类型、内容、时间、活动地址及授课老师等信息，实现轨迹化展现全程培训信息、在线多维度浏览及信息数据与文档形式转换保存功能。

1.3 实行档案工作责任制

一是落实档案形成过程责任制。住培档案管理工作重点在档案形成过程中，档案质量好坏大多在形成时就决定了，落实档案形成责任制尤为重要，建立培训基地—专业基地—带教老师三级责任制。培训基地职能管理部门负责住培学员履历、学历学位证书复印件、培训协议、培训过程各类考核成绩、表彰奖励、培训中止申请、培训结业合格证复印件等文件材料的收集。该部分材料主要是呈现出住院医师的基本信息、参加培训情况、培训效果等，占据总档案量的30%以上[5]。专业基地是住培学员培训主体负责方，是形成档案的“主战场”。带教老师负责住培学员日常考勤、出科考核、360测评等教学过程信息，同时负责住培学员手写病例、请假单等纸质材料归档。入科教育、小讲课、教学查房、病例讨论等教学活动，由授课师资负责上传课件、现场照片，形成电子档案记录。将归档材料内容、归档时间和归档方式责任到人。

二是落实档案监管分层责任制。档案监管包含档案形成、保管、移交、利用等过程，按照教学管理系统权限落实分层监管责任制。（1）轮转科室监管责任：科室主任和科教干事实时在线浏览本科室带教老师教学任务完成情况，核实教学活动开展时间、住培学员签到率、上课课件及现场照片等信息的齐全性，如有遗漏或记录不真实，通过教学管理系统信息追踪带教老师或授课老师，责令限期内完善，确保档案形成的真实性和完整性。（2）专业基地监管责任：专业基地主任、教学主任、基地秘书不定期在电脑或手机端审核本专基地档案内容是否符合住培标准与内容，是否参照培训大纲落实教学任务。针对核查教学不规范科室，在专用基地季度会议中提出整改意见，及时发现和解决当前教学中存在的问题。（3）院内教学督导小组责任：培训基地牵头组建院内住培质控督导小组，小组成员由专业基地内高级住培师资培训资深专家组成，负责院内教学过程规范性指导，通过现场督导教学实践过程和查看电子和纸质档案，针对存在问题提出整改措施，规范教学过程、提升教学档案质量。（4）培训基地：拥有教学系统中最高管理权限，在电脑端浏览某一时间段内全院各专业基地住培学员出勤率和参加课程签到率、带教老师教学业绩、教学活动组织有效率等多维度组合信息汇总，结果在医院中层干部会议上通报警示。每年9月接收、整理、保存专业基地移交的上一学年纸质档案，方便档案利用。以上各级监管人员可以在同一时间段内以并联式方式开展档案监管。

2 住培档案管理的若干思考

第一，要完善档案管理制度。国家自开展住院医师规范化培训以来，颁布的各项制度没有提及住培材料归档要求，其归档范围、内容形式都没有明确规定。专业基地档案形成与收集者均为临床医务人员，缺乏档案管理意识，容易出现住培档案内容的不全或缺失。要尽早全面建立和落实档案工作责任制、档案管理和考核机制、专业基地档案工作纳入年度工作计划机制，从制度上规范档案管理。同时建立临床医疗与临床住培教学工作联席会议制度、重要工作协同推进机制等，推动医教研工作融合发展。

第二，要延伸与扩大档案信息利用领域。以往，对住培档案的管理仅限于有记录即可的状态，侧重于监督教学任务完成、工作量统计等利用，缺乏档案管理运营理念。档案信息化建设的发展，延伸与扩大档案利用，推进了档案数字资源跨区域、跨部门共享利用。浙江省肿瘤医院利用教学业绩档案作为教学评优、硕士导师遴选、职工技术职称晋升参考数据。同时，教学管理系统与职工数字化档案相衔接，带教老师档案、培训经历、教学工作量、获得的教学荣誉等数据兼容至职工档案。扩大档案信息利用，进一步体现教学价值，重视实践教学、提高教学质量，实现教学与档案管理双赢。在延伸与扩大档案利用进程中，需不断完善利用规则、创新服务形式、强化服务功能、提高服务水平，为档案利用创造便利条件。

第三，信息化档案保存与利用安全。传统纸质档案由培训基地负责组织收集、整理、归档与保存，虽采用了专用的档案柜、档案盒，但“八防”等方面无法保障，不利于档案的长期存放与保管。开展档案信息化，电子档案大都储存于教学管理系统，在与软件公司合作过程中可能存在住培学员与师资个人信息外泄、档案信息丢失等安全隐患。此外，档案信息利用领域延伸和扩大，信息多维度汇总、查看、导出、利用等操作失误导致数据丢失、删除可能。档案安全事关国家安全、公共利益、社会稳定、文化延续。新修订档案法明确在符合安全保密要求的前提下，各类主体具有保护档案的义务，确保档案实体安全、档案信息安全、软/硬件环境安全。培训基地要加强重视，做好备份保存工作，制定档案意外预案和制约机制，增加档案存放投入资金，将档案信息化纳入医院信息化发展规划，保障电子档案、传统载体档案数字化成果等档案数字资源的安全保存和有效利用，

第四，电子档案与纸质档案合理并存。新修订档案法规定电子档案法律效力，不得仅因为电子档案采用电子形式而否认其法律效力，具有法律效力的电子档案可以以电子形式作为凭证使用。电子档案和纸质档案数字化，均是考评培训基地教学管理能力、教师带教能力、住培学员岗位胜任力的有效凭证。由于电子档案信息量大、种类多、查阅不够直观，浙江省肿瘤医院以专业基地为单位，每月将师资教学业绩、学员培训过程等信息简化汇总成表格，打印纸质版，按时间先后排序保存在科室教学台账盒内，在迎接上级教学管理部门检查评估或院内开展专业基地督导检查时，根据纸质汇总表中某一信息可在电脑端展现该信息的轨迹化过程。在无纸化信息时代，部分纸质档案需进行数字化保存，如，住培师资培训合格证书纸质原件老师保存，培训基地与专业基地保存数字化的电子版本。电子档案与纸质档案并存，实现了优势互补，节约了社会资源和储存空间。