基于阴火理论辨治慢性原发免疫性血小板减少症

曾滟，杨思航，车虹，刘松山

1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一种自身免疫性疾病，临床以出血倾向、血小板减少、巨核细胞成熟障碍等为主要特征[1]。根据其临床表现，可归属中医学“血证”范畴。笔者认为，阴火病机与慢性期ITP的发病关系密切，故基于阴火学说辨治可获得满意效果，兹作一阐述，以期为临床治疗ITP提供新思路。

1 关于阴火

阴火是李东垣为辨别内伤和外感发热提出的创新观点，是对《内经》阴虚内热（即内伤发热）病机的进一步发展。《素问·调经论篇》认为“阴虚内热”是劳倦及饮食、情志失调使脾胃内伤而失于运化，水谷精微浊气郁于中焦而化热所致。李东垣从中得到启发，结合自身临床经验，创立阴火理论。笔者认为，阴火是脾胃内伤，元气衰弱，营血不足，致气火失调的一种病理之火。

1.1 病因病机

李东垣认为，阴火产生的原因与《内经》“阴虚生内热”一脉相承，责之饮食、劳倦、情志。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》指出“饮食劳役”会导致“阴火乘土位”而出现“清气不生，阳道不行，阴血伏火”。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》指出“阴火之炽盛”是由“心生凝滞，七情不安”所致，而情志失调会耗伤元气。

关于阴火的病机，可归纳为脾胃失调，元气衰弱，营血不足，导致气火失调，君相不安，血中伏火。《脾胃论·脾胃虚实传变论》“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤也，而后能滋养元气”，“火与元气不两立，一胜则一负”及“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。可见，当劳倦、饮食、情志等伤及脾胃，会导致脾胃气衰、元气虚弱；火与元气为一胜一负之势，元气衰，则心火盛。此外，阴火还与营血不足密切相关。“夫脾胃不足，皆为血病”（《脾胃论·脾胃胜衰论》），“血弱阴虚不能著心，致心火旺”（《兰室秘藏·眼耳鼻门》）及“血中伏火，乃血不足也”（《兰室秘藏·消渴门》），说明脾土亏虚可致营血亏虚，心火旺盛，心火伏于血脉乃成阴火。

综上，饮食、情志、劳倦导致脾胃内伤，出现元气衰弱、气火失调，或营血不足、血中伏火，是阴火产生的病因病机。

1.2 阴火与阳火区别

李东垣将内伤病引起的发热称为“阴火”，以区别外感发热和阴虚发热，后两者统称为“阳火”。阳火为感受外邪或素体阴虚所致，火热之性亢盛，出现阴虚火旺、火热炽盛等证型，“阳火遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭”（《本草纲目》），故治当清热或滋阴降火。阴火产生的根本在于脾土亏虚，元气虚衰，气血生化乏源，致气火失调，阴血伏火，法当补脾益气、升阳降火，《本草纲目》所谓“阴火得湿欲焰，遇水益炽”，故当“以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭”。

2 对原发免疫性血小板减少症的中医认识

《灵枢·百病始生》有“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证治》论阴阳毒谓“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”“阴毒之为病，面目青”，首次提出阳毒发斑与阴毒发斑的区别[2]。有学者将ITP分为急性期与慢性期，急性期以“火盛”为特点，慢性期病机为“虚、瘀、热”，以“气伤”为特点[3]。也有观点认为，急性期病机在于血热伤络，邪实为标；慢性期属阴血亏损，气不摄血，病属本虚，根于脾肾[4]。黄世林提出，ITP慢性期多为脾虚型，治以益气健脾、摄血止血，可选归脾汤加减[5]。结合诸学者认识及临床经验，笔者认为ITP可分为急性期与慢性期，急性期以“火盛”为主，慢性期以脾虚为本，热瘀为标，总属本虚标实之证。

3 阴火与慢性原发免疫性血小板减少症的关系

ITP是难治性血液病，反复出血。急性期以“火盛”为主，可包括血热妄行及阴虚火旺所致出血，起病急、出血明显，此“火”即“阳火”（实热之火与阴虚之火），火热之邪迫血妄行，治当滋阴清热泻火。而慢性期不仅有热，还多虚多瘀，若用苦寒清热之法一味凉血止血，反戕脾胃，加重病情，实为误治。

慢性ITP缠绵不愈的根本在脾虚，脾虚亦是产生阴火的关键。对慢性ITP出血的原因——虚、热、瘀，都可以阴火学说解释。脾主统血，脾气虚则无力摄血；热乃气伤所致，脾胃亏虚，阳气郁遏而发热，热在营血，迫血妄行；又脾虚则元气不足，无力推动血行而成瘀血，血行不畅，终致血溢脉外，流于皮下、九窍。阴火亦由脾气虚，元气不足，气火失调产生。阴火作为病理邪火，还具有火热性质，血中伏火，煎熬营血而成瘀。故慢性ITP与阴火产生的基本病机相同。此外，ITP慢性期出血日久，必致营血不足，而营血生化不足是导致阴火产生的病机之一，血中伏火亦有迫血妄行可能。故二者互为因果，关系密切，病机相同，治法亦同。

4 辨治

李东垣认为，治疗阴火“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。辛味药可升阳气，甘温之药可补脾胃，甘寒之药可泻阴火。结合阴火病机，升阳健脾以治其本，甘寒泻火而治其标，标本兼治，以消阴火。阴火与慢性ITP产生的病机相同，故治疗可从以下三方面入手。

4.1 补脾胃

《血证论》提出“治血者，必以脾为主，乃为有要”，ITP作为出血疾病，治疗当补脾为主，又《素问·藏气法时论篇》“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，故可用甘平、甘温之品补益脾胃。其中甘温偏燥，若阴伤明显则少用。甘平有滋脾阴之效，对长期使用激素、丙种球蛋白冲击疗法伤阴者尤为适用。临床可用甘平之药如茯苓、山药、白扁豆、莲子等，甘温药如黄芪、人参、炙甘草等；又脾虚多夹湿，当酌以白术、苍术、薏苡仁祛湿；脾贵在运，可配木香、砂仁、豆蔻以助运化。

4.2 升阳气

李东垣认为，“惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”（《脾胃论·脾胃胜衰论》），主张用风药升发阳气，阳气旺则脾土健运，阴火得以消除。所谓“风药”，即辛温、辛平之品，治疗ITP，“风药”多用防风、柴胡、升麻等辛平之品，少用麻黄、桂枝、荆芥等辛温之品。因辛温之药虽可助阳，也有动血伤津之弊，易诱发或加重出血。另外，风药用量不宜过大，在方中为佐助药，当中病即止。

4.3 泻阴火

虽然导致阴火产生的根本是脾土亏虚，但作为病理邪火，阴火仍然具有火热性质，火热迫血妄行也是ITP出血的关键因素之一，故补脾助阳同时还应清热以泻火，即于甘温之剂中佐以寒凉之品，且需火或酒炮制，用量不宜过大。具体药物选用按出血部位划分，上部选黄芩，中部选黄连，下部选黄柏，阴虚选盐知母。

李东垣治疗阴火，为防辛温太过而伤阴，或寒凉太过损伤脾胃，加重阴火，所谓“有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也”（《脾胃论·脾胃胜衰论》），故处方用药需配伍得当。

基于上述认识并结合临床经验，笔者自拟方用以治疗慢性ITP。方中生晒参、黄芪、茯苓、炙甘草大补脾胃、益气生血，熟地黄、生地黄、当归、白芍养血滋阴，酒黄连、牡丹皮清热泻火，佐以单味风药升麻升阳，少佐橘皮理气燥湿。若兼阴伤者，加麦冬、白芍、当归、阿胶、墨旱莲等滋阴；兼气滞者，加紫苏梗、砂仁、木香、沉香调达气机；夹瘀血者，加蒲黄、三七、丹参、鸡血藤以生新止血。

5 典型病例

患者，女，33岁，2018年1月28日就诊。2017年2月16日，因皮肤瘀斑瘀点3 d，于某院住院查血小板12×109/L，诊为ITP，于静脉用丙种球蛋白冲击治疗后，血小板升至73×109/L；2017年2月21日复查血小板降至64×109/L，开始足量泼尼松每日6粒口服；2017年2月23日复查血小板升至86×109/L，出院后继续每日口服泼尼松，2017年3月3日复查血小板157×109/L，每日口服泼尼松改为4粒，可维持血小板正常。后继续激素减2粒。2017年3月24日复查血小板81×109/L，为防止血小板进一步下降及再次出血，遂每日口服泼尼松4粒维持。2018年1月患者再次出现瘀斑瘀点。刻下：双下肢散在瘀斑瘀点、色青紫，口干不苦，纳差，眠一般，大便稀溏，舌淡，苔白少津，脉细数无力。查血小板64×109/L。辨证：脾气亏虚。治以升阳健脾、降火止血。处方：熟地黄20 g，当归15 g，白芍15 g，生地黄10 g，麦冬10 g，盐知母15 g，酒黄柏15 g，升麻15 g，生晒参10 g，黄芪30 g，山药15 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。守方加减服用6个疗程（14 d为1个疗程）。期间泼尼松逐步减量（减量标准为血小板未继续降低）。

2018年3月18日停用泼尼松，且血小板未见明显下降。守方加减继服，血小板逐步上升。2018年4月18日复查血小板已恢复至正常水平。遂守方加减继服4个疗程善后。

按：本案患者在用丙种球蛋白冲击之后以泼尼松维持治疗，可使血小板短时间升高，但泼尼松一旦减量血小板便重新下降。结合其临床表现，辨为脾虚证，兼阴虚之象，遂基于阴火理论，药用熟地黄、当归、白芍养血和血，生地黄、麦冬生津；盐知母、酒黄柏滋阴降火、泻血分之热，佐以单味风药升麻升阳，生晒参、黄芪、山药、白扁豆、炙甘草大补脾胃之气，少佐砂仁理气和中。诸药合用，共奏补脾益气、滋阴降火之效。