新医改下河南脑病专科联盟建设的探索与思考

潘媛媛，孙永康，李明远，王新志

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州450000；2.河南中医药大学第一附属医院脑病一区，河南郑州450000

2016年，国家卫生计生委发布关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见（国办发[2017]32号），提出开展医疗联合体，整合区域内医疗资源，提升基层医疗服务质量，推动建立合理有序的分级诊疗模式。此后，公立医院通过不断改革，医联体重要形式之一的跨区域专科联盟应运而生[1]。我国医疗联合体建设成效初显,双向转诊有效落实,服务效率增幅明显[2]。为积极响应国家医改号召，河南中医药大学第一附属医院（以下简称河南中医一附院）根据党中央政策要求，在医院医疗集团开展的对基层医院“专科共建”成功实践和思路指引下，充分发挥国家重点专科、学科的优势引领指导作用，成立河南脑病专科联盟。该联盟自2017年成立以来在中医脑病领域发挥重要作用。为充分了解医务人员对联盟运行模式的认知与改进，于2020年9—12月以抽样调查形式收集有效问卷114份，分析脑病专科联盟实施现状，以探索中医脑病规范化防治技术成效和重点专科建设同质化管理发展模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过前期专家论证与预调查后，利用问卷星系统于2020年9月—2020年12月发放调查问卷，共收回有效问卷114份。其中，省级医疗单位12份，占10.53%；市级医疗单位45份，占39.47%；县级医疗单位55份，占48.25%；乡镇级医疗单位2份，占1.75%。初级职称6人，占5.26%；中级职称31人，占27.19%；副高级职称57人，占50.00%；正高级职称20人，占17.55%。

1.2 研究工具

首先进行文献研究，以“医联体”“专科联盟”“调查问卷”“模式评价”等为关键词，在万方、CNKI、PUBMED等数据库中进行检索，在此基础上设计问卷，开展预调查、进行专家论证，确定调查问卷。主要调查联盟内医疗单位与联盟的联系、医联体实施后对联盟内医务人员的影响、医务人员对联盟运行模式的看法与未来期望。

1.3 调查方式

在河南省中医脑病专科联盟132家医院进行方便抽样，每市至少抽取1家医院，每医院至少抽取3名具有代表性的医务人员，如联盟科室人员、科主任、医院行政管理人员（除外实习生、规培生、医技人员、麻醉师）。通过电话、微信等途径，进行网上问卷填写，最终筛选出114份有效问卷。

1.4 统计方法

用Epidata3.1进行数据录入，为控制质量采取双录入的方式，用描述性统计的方法对问卷指标进行描述，利用Excel进行数据统计及图表制作。

2 结果

①对联盟了解程度结果，占据前三位的分别是比较了解、一般了解、了解一点。见图1。

图1 联盟医务人员对运行模式的了解程度

②对医务人员专业的影响，占据前三位的分别是有所提高、不明显、明显提高。见图2。

图2 联盟实施后对医务人员专业的影响

③对工作满意度评价情况，占据前三位的分别是一般满意、比较满意、非常满意。见图3。

图3 联盟实施后医务人员对工作满意度评价

④对社区医院带来的益处调查，认为占据前四位的益处分别是得到培训和技术指导、远程会诊、优先安排转诊患者、上级医院派专家坐诊及信息共享。见图4。

图4 联盟建设后对社区医院带来的益处分析

⑤对工作人员不利影响评价方面，占据前三位的分别是无影响、工作量增加、浪费时间。见图5。

图5 联盟建设对医务人员的不利影响评价

⑥建设中存在的主要问题，占据前四位的分别是信息共享平台问题、医联体成员的利益平衡问题、管理制度不够完善、医保报销问题。见图6。

图6 联盟建设方面存在的主要问题

⑦对联盟发挥有利影响的诉求中，占据前四位的分别是临床、人才建设、医院管理、双向转诊。见图7。

图7 希望联盟发挥有利影响的领域

3 讨论

响应党的政策，国内开展了各种专科医联体探索类型，联盟是推进分级诊疗的重要载体[3]。通过相关调查，基层医疗卫生机构数量和诊疗人次增速均低于医院，医疗服务倒置现象较严重，分级诊疗模式仍未达到预期效果[4]。河南脑病专科联盟成立以来，在医疗、教育、科研、管理、中医脑病专科方面取得了长足发展。但仍存在相对不成熟的地方，分析如下。

3.1 河南省脑病专科联盟建设主要成效

3.1.1 政策体系逐渐完善 政府在联盟建设中起着主导作用，专科联盟内部有序的机制建设也直接影响运行规范的形成，政策扶持与联盟内部建设相辅相成[5]。在近三年的联盟发展中，河南省中医管理局等相关卫生管理部门根据中央健康中国“2030”发展目标制定中医脑病专科联盟发展规划，印发相关文件，督促条例切实落地，联盟政策逐渐完善。

3.1.2 医联体运行模式宣传到位 联盟整合河南区域内中西医医疗资源，优化医疗资源结构，以进一步提高基层医疗机构的服务能力。据调查，超过半成医务人员了解并熟悉联盟的运行模式，医联体并未流于形式，各种帮扶政策能够落地生根，医务工作者通过医联体其他成员医院交流学习，提高自己的专业水平，提升工作满意度。

3.1.3 基层就诊工作更加便利 落实基层首诊和双向转诊是分级诊疗的重要方式，也是专科联盟建设的重要任务[6]。在对基层医院受到的益处分析中，45.61%的工作人员认为医联体内分工协作能力突出，基层医院可以通过远程会诊、优先转诊及上级医院派驻专家坐诊等方式，促进基层医院提高医疗水平，优化脑病诊疗方案，提高脑病就诊人数与复诊率，危重患者转诊便利，分级诊疗制度落到了实处。

3.1.4 医疗单位内人才培养落到实处 通过调查分析，超过半数医务人员认可牵头医院及核心医院在下级医院挂职等方式，一方面进行理论培训、操作培训、教学查房、门诊坐诊等，另一方面积极接纳下级医院医务人员进修学习，建立起了系统、规范的人才培育计划，促进科研与临床的良性发展。

3.1.5 信息化医疗平台建设取得一定进展 医联体信息化平台的核心在于收集患者电子病历及健康档案，是医联体内部信息资源互联互通的媒介[7]。分析可发现，现已开展牵头医院主导，协助其他成员医院进行智慧医疗平台建设，开展远程会诊模式，高效率人员培训教学，手术直播观摩，上下级医院检查结果相互确认。充分利用大数据及人工智能进行专科病例数据挖掘分析，探索疾病的发展规律，有效提高疾病的明确诊断率与治疗有效率。

3.2 专科联盟建设过程中的主要问题

3.2.1 脑病精准医学学科设置尚未完备 各成员单位中有脑病科或神经内科科室设置，但大多数医院设备、技术等尚不能完全满足区域内居民对严重脑血管诊疗及后期康复治疗的实际需求，区域内大部分县级医疗单位缺乏高精准度医疗检查设备及诊疗技术，造成非必要上转，使省级医疗单位门诊及病房工作量增加，也加剧了医疗保障压力。

3.2.2 联盟内信息互联互通不够完善 联盟内部各医疗机构采用的信息化标准并不统一，信息系统多互不兼容甚至自成体系，难以实现各医疗机构之间的信息共享[8]。通过调查研究，下级医疗单位诉求集中在能够得到培训和技术指导、远程会诊及上级医院派专家坐诊方面，院与院之间需要医学诊疗技术及检验技术的交流，实现数据实时传输、共享和互联互通，真正做到区域内患者就诊路径监管和诊治效果监控[9]。

3.2.3 缺乏全面有效的约束机制与激励机制 通过调查，联盟建设一方面缺乏有效的约束机制，导致医联体内资源调配难度高、效率低下，合作关系不够稳定[10]；另一方面在于缺乏有效的激励机制及共同利益诉求，每家医院实际情况不同，省市县级医疗单位在临床、科研方面的诉求亦有不同，使得整体脑病联盟的发展出现不均衡现象。

3.3 建议

3.3.1 完善联盟内管理机制 医改背景下，政府部门应加大对联盟的政策支持，坚持导向，形成合理的就诊秩序[11]。联盟内部切实践行政府政策，完善现有的分级诊疗方法，明确省级市级单位与基层单位的区域分工，建设医联体的激励相容模式[12]。内部管理要将监督权下放到全社会；完善激励机制与约束机制；大力倡导“帮扶基层，合作交流”的理念，选派优秀管理专家及临床专家在基层医疗单位挂职，提高下级医院管理与业务能力的提升，加强各成员单位间凝聚力。

3.3.2 加强宣传力度 该研究发现联盟内部医务人员对联盟的认识还不够深入，总体上超过90%的医务人员赞同专科联盟建设，认为对能力提升有帮助，但也有小部分人员有“使工作量增加”“浪费时间”等观点存在[13]。因此必须重视提高医务人员积极性，通过制定提高薪酬、辅助科研、增加学术交流机会等针对性、多元化、可实施的手段来提高人员参与率与参与的程度深度，强化激励机制及考核机制。打破区域限制，突出专科特色，形成横向协同、纵向支持的专科联盟[3]。

3.3.3 充分利用互联网信息技术 联盟内各单位需要进一步借助互联网技术，以自由联盟、共享共赢的方式实现区域内医疗资源的整合与共享[14]，申请建立区域内大数据平台，与上级医院实现实时数据传输与共享；发展远程会诊中心建设，共同研究罕见病疑难病，优化诊疗方案；整合医疗资源，建立相关网站，分析各医疗单位的服务质量与治疗费用评价、医院综合实力以及脑病专科能力区域排名,就患者合理就医给予精确指导。

3.3.4 加强知识与人才的共享与培养 相比上级医院，下级医疗单位整体水平有所欠缺，医务人员缺少条件与实践机会来提高临床与科研水平。牵头医院要继续为各成员医院提供临床、科研、管理、专科建设、远程会诊等方面的支持，切实下派卫生技术人员、接收下级医院进修培训人员、适时开展学术思想培训班、脑病专科疾病论坛等继续教育项目。

4 小结

顺应“健康中国2030”及供给侧结构改革要求，要达到医疗一体化这一目标，就需要发展医疗联合体，实现区域内的互帮互助、互联互通。以河南中医一附院为牵头医院，联合省级三甲医院，协同各市级医院，帮扶基层中医院，河南脑病专科联盟完善区域分诊制度，发挥各成员单位自身优势和学科特色，从而促进河南省内脑病学科的长足发展。但是联盟发展仍在路上，需不断完善，探索出更加符合河南区域发展的新路子。