综合保温措施对达芬奇机器人辅助食管癌手术患者快速康复的影响

薛菊琴 戴莉

食管癌是全球癌症相关死亡的第六大原因，每年大约有30万例因食管癌死亡［1⁃2］，且近年来发病率呈增长趋势［3］。随着外科技术的发展，达芬奇机器人辅助食管癌根治术日趋成熟［4］，成为目前的主流术式之一。达芬奇机器人系统提供的高清晰三维手术视野以及超越人手极限的机械旋转手臂，有助于保障手术操作的精准性、灵活性，且与传统的胸腔镜辅助手术相比，在淋巴结清扫、术中出血量、术后并发症等方面更具有优势。但是食管癌手术复杂，无论是达芬奇机器人系统还是传统的胸腔镜辅助手术，长时间的暴露及创伤都容易导致患者出现低体温，进而影响麻醉药物代谢，致使苏醒延迟和肌松残余，影响术后康复［5］。因此，如何进行有效且适宜的保温措施成为术中关注的问题。本研究探讨达芬奇机器人辅助食管癌根治术中综合保温措施在快速康复中的应用效果，为促进患者快速康复提供干预措施。

1 资料与方法

1.1 研究设计

本研究为前瞻性随机对照单盲研究，患者为盲态；干预措施实施者非盲态。本研究获得本院伦理委员会审核通过，参与本项目的所有患者在治疗前均签署相关知情同意书。

选择2019年7月至2020年2月在上海市胸科医院接受达芬奇机器人辅助食管癌根治术60例患者为研究对象，按随机数字表法分为常规保温组和综合保温组，每组30例。纳入标准：⑴年龄18～65岁；⑵首次发现并经病理证实为食管癌；⑶肿瘤无远处转移灶，临床可切除；⑷根据UICC/AJCC第8版分期，临床分期为cT1⁃4aN0⁃2M0期；⑸ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑹无高血压、冠心病、糖尿病等伴随疾病，能够耐受手术；⑺无其他部位原发肿瘤。排除标准：⑴伴有免疫系统和血液系统疾病；⑵语言、听力、认知有障碍；⑶术中出现麻醉过敏，心脏骤停以及大出血者；⑷两个月内曾接受放化疗、免疫抑制剂治疗者；⑸感染性发热、术前1周核心温度超过38.5℃者。

1.2 干预措施

常规保温组：患者进入手术室后，调节温度，常规为22～24℃，湿度为50%。盖好被子，减少暴露部位。常规消毒，暴露术野，术野外的皮肤加盖大单。按照手术需求常规使用静脉输液以及胸腔冲洗液，护理人员密切配合外科医师完成手术操作。

综合保温组：在常规保温组的保温措施基础上增加以下措施：⑴在接送过程中给患者覆盖加温棉被，进入手术室后用加热过的毛毯遮盖暴露部位。⑵进入手术室后立即使用充气式升温毯结合暖风机保温。⑶手术过程中使用充气式升温毯结合暖风机保温，并维持环境温度为22～24℃［6］。⑷术中补液先用输液加温器加温至37℃。术中冲洗液均在恒温箱保存加温至42℃，及时吸出冲洗液［7］。⑸需要输血的患者，使用输液加温器加热血液制品。若术中发现患者体温下降，及时汇报医师并加强保温工作。

1.3 评价指标

主要评价指标：患者的体温和术后麻醉苏醒时间。其中体温包括手术开始后1 h（t1）、2 h（t2）、手术结束时（t3）。术后麻醉苏醒时间定义为患者清醒拔管、呼吸循环稳定并符合我院麻醉后恢复室（Post⁃anesthesia Care Unit，PACU）出室标准。

次要评价指标：麻醉复苏后的拔管时间、术后住院时间、术后并发症发生率。术后住院时间定义为从术后第一天至患者顺利出院的时间，当天上午出院不计入术后住院时间，下午出院计入术后住院时间。利用本科室前瞻性数据库系统收集并根据ECCG分类系统评估术后并发症，包括肺部并发症（肺炎、胸腔积液、气胸、呼吸功能不全）、心脏并发症（心律失常、心脏骤停）、消化道并发症（吻合口瘘、消化道出血）、切口感染、出血、喉返神经损伤等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。分类资料以频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用重复测量方差分析比较两组患者的多个时间点体温变化。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较

本研究60例患者均在气管插管全麻下接受达芬奇机器人辅助的食管癌根治术。术中未发生意外出血、心律失常、中转开胸等非计划事件。两组患者的年龄、性别、肿瘤部位、临床分期等指标分布差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的基线资料Tab.1 Clinical characteristics of patients in the two groups

2.2 两组患者术中体温比较

综合保温组患者手术开始后1 h、2 h以及手术结束时的体温均高于常规保温组［t1：（36.1±0.4）℃vs（36.7±0.3）℃；t2：（35.6±0.4）℃vs（36.9±0.4）℃；t3：（35.6±0.3）℃vs（37.1±0.3）℃］；两组患者的体温差异均有统计学意义（均P＜0.05）。重复测量方差分析显示，常规保温组平均体温低于综合保温组（F=14.798，P＜0.001）；两组患者的体温均呈随时间变化的趋势（F=91.361，P＜0.001），见图1。

图1 两组患者的体温变化Fig.1 Changes in body temperature of the two groups of patients

2.3 两组患者快速康复指标比较

综合保温组术后麻醉苏醒时间和麻醉复苏后的拔管时间均较常规保温组短，差异有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者快速康复指标的比较Tab.2 Comparison of rapid recovery indexes between the two groups of patients

2.4 两组患者术后并发症比较

两组患者共26例术后出现不同程度和类型的并发症，并发症发生率为43.3%。两组各类型术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients

3 讨论

轻度低体温会导致全麻术后恢复时间延长［8］，影响肝脏代谢药物的活性，延长患者苏醒时间［9］，还会增加术后并发症，这些均不利于患者术后快速康复。研究表明50%～70%的外科手术患者均会出现术中低体温［10⁃11］。由于达芬奇机器人手术系统的微创性和特异性，对围术期患者的体温提出了更高的要求，机器人手臂的细微操作导致其较传统手术时间长，患者在术中一旦出现低体温，会严重影响其血氧饱和度、循环系统和凝血功能，从而影响手术进程［12］。综合保温干预的原理是针对导致患者体温下降的各个环节进行保温干预措施：⑴液体保温，静脉输注液体时将输液管缠绕在输液恒温仪上，并维持在37℃，胸腔冲洗液预先放至恒温箱内，加温至40～42℃，保证静脉输入液和冲洗液接近人体正常体温，从而维持术中患者正常体温，减轻冷稀释对机体造成的损害［13］。⑵调节控制室温，手术室温度调节至22～24℃，手术开始前可以适当调高1～2℃，同时减少暴露患者身体，给予保暖，提前将棉被等遮盖物放置在恒温箱内，加温至40℃；进入手术室后使用充气毯和暖风机辅助，通过热传导的方式向下肢方向流动；整个手术过程均保持这种保温方式。本研究发现手术开始后2 h和手术结束时常规保温组患者平均体温低于36℃，与以往研究相同［14］。而综合保温组可延缓患者核心体温向外扩散，随着手术时间延长，更有效保障患者的核心体温。

有研究［15］指出充气式保温毯联合输液加温技术能加速食管癌根治术患者的麻醉苏醒，同时减少术后寒战的发生。倪荔等［16］亦表明多模式保温（输液输血加温+冲洗液加温+保温毯组）有利于缩短直肠癌手术患者的麻醉苏醒时间。徐旭等［17］研究显示综合保温措施（静脉输液加温+循环水变温毯）能有效缩短脊柱外科手术患者的苏醒时间和麻醉拔管时间，促进患者恢复。本研究中综合保温组的麻醉苏醒时间和拔管时间均优于常规保温组，可能原因为综合性的保温措施，通过提前加温和主动式加温有效控制了全身麻醉时核心体温的分布性降低，预防了长时间手术的低体温，保证麻醉药物代谢酶的活性以及组织器官的充分灌注，缩短药物在血浆的半衰期，减轻对机体的抑制，最终缩短麻醉苏醒时间和拔管时间。此外，在术后并发症方面，食管癌手术难度系数大，创伤也较大，其中食管癌术后肺部并发症发生率较高，是影响患者快速康复的重要因素。本研究中综合保温组的术后肺炎发生率低于常规保温组。虽然是次要指标，差异也无统计学意义，但对今后的研究和临床实践提供了参考价值。

本研究存在一定局限性：⑴样本量较少，尚未发现综合性保温措施能直接降低术后并发症发生率，需开展更大样本量的高质量临床研究进一步研究。⑵干预措施实施者无法实现盲法。但患者、手术医师以及研究指标评估者都实现了盲法，尽可能地减少研究偏倚。⑶综合保温措施虽然进行了标准化，但具体细节仍有待进一步细化，今后仍需在研究和临床中进一步精确设定和测量。

综上所述，综合保温措施能有效预防达芬奇机器人辅助微创食管癌根治术患者的低体温发生情况，更好地维持术中体温恒定，有效缩短麻醉苏醒时间，加速患者的快速康复。