腹腔镜模拟训练系统在住院医师规范化培训中的有效性评价

张 喆，胡晨浩，时飞宇，张 磊，孙学军，佘军军

(西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西 西安 710061)

随着材料科学的高速发展、外科器械的推陈出新及快速康复理念的深入人心，以腹腔镜技术为代表的微创技术已经成为当今外科手术最常用和最主流的技术之一。相较既往“大切口”的开腹手术而言，腹腔镜手术具有对患者创伤小、治疗精准、术后出院康复早等多项优点[1]。如今在我国，腹腔镜技术已由十数年前集中在直辖市、省会城市的大医院，逐渐向地级市医院普及并已经下沉到县级市医院开展。2014年，原国家卫生和计划生育委员会颁布了《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》，其中明确把腹腔镜手术基本理论作为学习轮转的基本要求和目的让外科规培学员掌握[2]。然而对于初窥门径的青年外科医师而言，由于腔镜手术专业性极强、基础知识内容繁多，因此造成其上手难度较高、学习周期较长[3]；而腹腔镜模拟训练系统的出现在一定程度上解决了这个难题。该系统是专门进行腹腔镜技术训练的一种虚拟现实和触觉感知模拟系统，其具有画面清晰、器械真实、操作手感逼真等优点。青年医师通过应用该系统操作和训练，可以提高对腹腔镜的认识和了解，训练其腔镜的操作技能，使住培医师对腹腔镜的应用接近临床手术要求[4]。本研究以此作为研究对象，并联合手术教学法，初步探讨分析腹腔镜模拟训练系统在普通外科住院医师规范化培训中的作用，现概括如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2015年1月-2020年12月于西安交通大学第一附属医院普通外科进行住院医师规范化培训的外科医师共120人，要求所有入选研究的住培医师均为右利手，手部无任何残疾、且矫正视力达到1.0及以上。入科后向每名住培医师说明本次教学研究的目的、具体内容和步骤方法，医师本人均表示知情并签署知情同意书后参与研究。

依照本次研究设置的不同教学法，将120名研究成员随机分到两个小组中。分组后对照组60人，住培医师中本科学历43人(占71.7%)，研究生学历17人(占28.3%)，男性43人(占71.7%)，女性医师17人(占28.3%)，平均年龄为26.82±2.98岁；干预组的住培医师中本科学历44人(占73.3%)，研究生学历16人(占26.7%)，男性为41人(占52.5%)，女性为19人(占47.5%)，平均年龄为27.33±3.01岁。通过比较，对照组与干预组两组学生在最高学历、性别构成以及年龄水平等基线资料无统计学差异(P>0.05)，两组外科住培医师之间具有可比性。

1.2 培训与教学方法

1.2.1 教学实施

干预组和对照组均由我院普通外科的主管医师进行带教。主管医师均为我院普通外科从事临床及教学工作10年以上、且至少有5年腹腔镜操作经验的主治医师组成。对照组采用传统模式进行教学，即理论教学方式和手术演示教学，而干预组则在对照组教学方式的基础上采用腹腔镜模拟训练系统进行教学和训练。其中，理论教学持续1周，手术演示教学持续3周，腹腔镜模拟训练系统培训上机操作3周，每周4～5次，每次为1小时。

1.2.2 理论教学

理论教学内容主要包括腹腔镜的历史发展沿革，普通外科腔镜器械的结构组成、器械的功能规格(气腹针、无损伤抓钳、套管针、电凝弯钩、吸引器、解剖钳、剪刀等器械)、气腹建立及穿刺孔的选择、腹腔镜的手术操作方法与技巧、腔镜手术中助手扶镜及配合要点，腔镜手术中常见并发症及防治、腔镜手术在普通外科中的适应证及禁忌证、腹腔镜手术患者的围术期管理等。

1.2.3 手术演示教学

手术教学录像的选择：选取在我院副主任医师及以上职称的普通外科医师的腹腔镜手术录像，选择有代表性的手术(例如腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜下直肠癌根治术、腹腔镜下左半结肠切除术、腹腔镜下右半结肠切除术等)，并对应手术录像，准备好手术患者的临床病历资料，分析其诊断、手术适应证及切除清扫范围，并配备主治医师以上职称的普通外科医师讲解手术步骤、技巧及注意事项。

手术操作：在住培医师完成上述培训及教学的基础上，让住培医师首先上台担任手术二助的角色，使其在外科手术中掌握使用无损伤抓钳提拉组织并分离暴露等操作，待其操作熟练后逐渐过渡到一助角色，并承担扶镜配合主刀医师操作，待其在此过程中适应二维手术平面、并熟练掌握相关器械操作以后，可尝试让其在非关键部位操作，例如进行简单分离网膜、电凝止血、取出标本、退镜前检视腹腔等操作。

1.2.4 腹腔镜模拟训练系统培训

腹腔镜仿真模拟培训主要包括以下3个方面的内容：①夹持训练：住培医师需要一只手使用无损血管钳夹取黄豆后将其传递到另一只手的抓钳上，再将其放在不同水平高度的盘子中去，两只手交替不断重复，在夹持和传递过程中黄豆掉落则扣分。1分钟内夹30个豆子为满分。②剪切训练：在外科橡胶手套上使用记号笔画出各种图形。住培医师必须使用左手操作分离钳使图形固定，右手握持腔镜剪刀沿着已经画好的剪切路线进行剪切。剪切超出边界或者不能到达边界均需扣分。③缝合训练：取一块已被切开的缝合垫，在上面使用记号笔标注好缝合处及入针、出针的位置，住培医师需间断缝合一针后打外科结。操作完毕后对缝合垫进行检视，对针出入的位置、打结方法和整体质量进行评分。8分钟缝合4针并打结为满分。

1.3 评价方法与内容

在3周的教学结束以后，分别以卷面答题和操作考核的形式考查参与此次教学研究的外科住培医师。其中卷面答题总分为100分，试题范围包括普通外科学常见腹腔镜手术的围术期管理、普通外科器官和组织解剖、普通外科常用腔镜器械及使用方法、腔镜手术流程等。操作考核则在模拟箱中进行操作考试，操作内容主要包括夹持操作、剪切操作及缝合操作三大类，其中每项分数折合为百分制。本项教学研究的反馈评价采用问卷调查的模式，青年住培医师对教学效果的综合评价一共分为“好”“一般”和“差”三个不同等级。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件对本此教学研究中所收集到的各项数据进行统计学处理与分析，其中，对计量资料的描述采用均数±标准差，数据进行正态性和方差齐性检验，对符合分布的数据采用两独立样本t检验，等级资料使用卡方检验，检验水准为双侧α=0.05,P<0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考核成绩

比较该两组住培医师理论考核成绩。比较后发现，干预组理论考核成绩虽然高于对照组，但两组医师的成绩无明显统计学差异(P=0.084)。如表1所示。

表1 干预组与对照组理论考核成绩对比

2.2 操作考核成绩

比较该两组住培医师操作成绩。通过比较，无论是夹持操作(表2)、剪切操作(表3)和缝合操作(表4)，干预组考核成绩均高于对照组，且具有统计学差异(P<0.01)。

表2 干预组与对照组夹持操作成绩对比

表3 干预组与对照组剪切操作成绩对比

表4 干预组与对照组缝合操作考核成绩对比

2.5 满意度评价

干预组采用腹腔镜模拟训练系统学习的住培医师对于普通外科腹腔镜的教学效果满意度评价明显高于对照组(P<0.01)。如表5所示。

表5 观察组与对照组住培医师教学满意度评价对比

3 讨论

传统外科手术教学模式是以外科基本操作为开端，结合手术部位毗邻位置的解剖，逐渐向手术入路、技法、新型手术器械等方面延伸；既往外科医师的培养先由传统的开胸开腹开始历练，当他成为一名成熟的且能独当一面的外科医师后才可以进行腔镜操作[5]。但随着腔镜技术不断发展和普及，传统开胸开腹手术逐渐被替代，传统的外科和手术培养模式已经不适应当前青年外科医师[6]；手术技能的提高是一个从无到有、从量变到质变的过程，腔镜手术存在学习曲线，只有经过多次训练才可以开始尝试第一例腹腔镜手术，由于青年医师手术历练相对较少，在手术台上对于存在的解剖变异或者紧急的突发情况缺乏即刻处理的经验[7]；此外，职业道德和医学伦理不允许青年医师在患者身上练习，当今医疗环境下患者及家属日益增强的维权意识、相对紧张的医患关系、卫生法律法规强调对患者及家属本人的保护，均让青年医师在外科成长道路上需要慎之又慎[8]。

我国住院医师规范化培训制度建设正式启动后，我院作为西北地区最大的部属三甲综合医院，承担了陕西省乃至中西部地区青年医师的住院医师规范化培训工作，因此提升我院住培质量对于提升西部地区整体医疗水平和民生具有重要意义。然而根据规培要求，外科专业方向的住培医师在普通外科轮转时间一般最多只有三个月到半年，在此期间仅通过观摩和训练无法使其水平达到独立完成简单腔镜手术的高度，更重要的是住培医师本身也不具备独立完成三级手术的资质[9]。本研究设立的初衷并不是探索使青年外科住培医师在三个月内完全具备腔镜操作水准的可能性和方法，而是提高他们外科学习的积极性，使他们对腹腔镜的理论知识有一个初步但全面的认知，为将来住培结束后回到当地开展腔镜技术奠定基础。

腹腔镜模拟训练系统从一定意义上成为青年住培医师上手腹腔镜操作的缓冲平台。通过模拟训练系统提供的操作机会，可以增进青年医师眼、心、手之间的相互配合、双手的协调能力，并帮助初学者精确定位，熟悉二维平面和镜下操作，并能精确定位，使青年住培医师具备腹腔镜初步的方向感与手感[10]。本研究的结果也表明，对于初出茅庐的青年住培医师，模拟训练提高了他们对腔镜的认识认知，无论在夹持、剪切还是缝合等腔镜基本操作上都可以获得飞跃。配合基础理论知识、手术视频和术中助手，也提高了外科住培医师的学习兴趣，在住培医师当中获得了较好的反响。

综上所述，腹腔镜模拟训练系统可以显著提升教学效果，大幅提升青年住培医师腹腔镜手术操作者的基本技能，也更符合我国当下医疗环境的迫切需要。然而，我们的研究也有一定的局限性，本研究为单中心研究，所选取的研究对象数量并不大，系统上机训练时间较短，训练的项目与临床真实操作存在差距。下一步工作将针对上述不足，将训练项目扩展，并可使用大型干预动物，增加仿真腔镜操作真实性，并扩展样本，继续在全院各个腔镜使用相关科室开展教学研究，以期进一步提升我院外科住培医师培训质量。